糖尿病性肾病

糖尿病性肾病（Diabetic Nephropathy,DN）,是糖尿病最常见的并发症，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一，是由于糖尿病引起的微血管病变导致的肾小球硬化症。临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能进行性损害。开始可以是间歇性蛋白尿，以后逐渐加重变为持续性蛋白尿，由于长期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白质代谢失调，可以出现低蛋白血症，可表现为肾病综合征，病情持续发展最终可发展为尿毒症。糖尿病患者出现的感染病变如肾孟肾炎，肾坏死，大血管病变如肾动脉硬化，不属于糖尿病性肾病。

中医文献上虽无此命名，但据其不同病变阶段和临床表现，属于中医的“消渴”“水肿”“眩晕”“虚劳”“关格”等范畴。

一般人认为得了糖尿病除了容易发生各种感染如肺结核、皮肤疖肿、溃疡难愈合之外，还容易患冠心病、心肌梗塞及脑血管病如脑血栓形成、脑溢血等，但对肾脏改变和它的严重性认识不足。这个问题，目前许多人已经进行了深入的研究，从肾脏的病理生理改变，到临床症状，以及它的危险后果，都有了全面认识。

糖尿病对全身血管都有影响，主要是促进血管硬化，使血管管壁有大量胆固醇等物质沉积，管腔变小，有的可能闭塞，医学上称为小动脉纤维化。肾血管同样也不会幸免于难，迟早也会发生一系列改变，进而出现肾脏病的许多症状，医学上称糖尿病性肾病。显然，它也是糖尿病的严重并发症。糖尿病性肾病又是尿毒症的重要原因之一，所以积极防治糖尿病，对预防尿毒症是极其重要的。

有人不理解糖尿病对肾脏产生的危害，主要原因是肾脏病变在早期很难诊断。已经有人做出统计，糖尿病病史10—20年者，其中50%发生糖尿病性肾病；病史在20年以上者，几乎100%发生肾病，可见应该充分重视糖尿病病人的肾脏改变。肾脏病学家认为，糖尿病对肾脏的危害有两个方面：一是肾脏容易发生细菌感染，如果有人经常发生尿痛、尿频，小便中有许多脓细胞，反复发作，不容易治疗彻底，就应注意有否糖尿病的存在；另一方面是肾血管改变，波及肾小球、肾小管、间质和血管。血管改变包括大血管如肾动脉、肾小动脉硬化和肾脏微血管病变，后者主要为肾小球硬化，包括三种类型，即弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化以及渗出性肾小球硬化。 临床上有哪些现象应该想到糖尿病性肾病，这是糖尿病患者所关心的。一般要特别注意以下几种改变。

(1)尿量增多：正常人每天尿量1500—2000毫升。患糖尿病后有三多现象，即多吃、多喝、多尿，尿量每日增加超过正常人。这是因为在早期肾小球滤过率增加，尿量也增多。这种现象可持续多年，病情进一步发展，尿量可减少一些，这与肾小球滤过率减少有关。

(2)尿中出现蛋白：这是糖尿病损害了肾小球等微血管所致，是非常重要的表现。原因是肾小球滤过膜的滤孔增大和原有的阴电荷丢失，结果使血浆蛋白容易滤过出来。尿蛋白现象早期呈间歇性，有人利用激发试验，即让糖尿病人运动以后再查尿蛋白，如果休息时没有蛋白尿，而在运动后出现了，或者运动后尿蛋白进一步增多，称之为运动性蛋白尿。这是很重要的诊断方法，简单而且可靠。不要轻视尿蛋白的出现。也有人做了这样的结论：凡糖尿病伴有蛋白尿者，5—10年内死亡率明显高于无蛋白尿者。更有人报告，青年型糖尿病如果出现蛋白尿，5年死亡率可高达35—72%。有人建议凡是糖尿病病人检查尿糖时，不要忘记查尿蛋白，是有一定道理的。

(3)出现肾病综合征：如果病人尿蛋白增多每日达3克以上，伴有低蛋白血症、明显的水肿和高脂蛋白血症，就是肾病综合征的表现。肾脏专家认为糖病病人一旦出现上述现象，预后险恶，会很快进入氮质血症。此时肾小球滤过率降低，尿蛋白反而减少，病情也更加危险。

(4)出现尿毒症：50—60%的青年型糖尿病患者伴有微血管病变，后期几乎都死于尿毒症。一般认为大量蛋白尿出现后2—5年，即进入尿毒症期。多数发生在患糖尿病后20年左 右。有人统计，凡尿素氮(BUN)＞8.6毫摩尔／升(＞24mg／dl)、肌酐(Cr)＞176.8微摩尔／升(＞2mg／d1)，平均生存期为2.7年。因此，对糖尿病患者，经常检查肾功能，如Cr、BUN，具有重要意义。

(5)反复发作的肾盂肾炎：因为糖尿病病人尿中有大量葡萄糖，细菌很容易生长繁殖，如果有尿潴留，细菌更容易生长；病人的抵抗力低下，使肾盂肾炎反复发作，因而难以彻底治愈。

(6)肾坏死：这是一种非常严重的情况。肾脏血管硬化，血液循环不好，容易因缺血缺氧而引起组织水肿。一旦发生感染，形成炎症，治疗又不及时，可迅速发生组织坏死，病人出现血尿、脓尿，肾区绞痛，可进一步发展为脓毒血症、尿毒症，后果更加危险。

糖尿病性肾病的预防和治疗，最重要的是积极控制糖尿病，可以有效地预防微血管病变。有人提倡高磷饮食(二磷酸钙，每日6克)，有利于红细胞释放氧，改善组织缺氧，对防治肾脏病微血管病变也有益处。另一方面，降低血压，控制各种感染，也很重要。

如果已经发生糖尿病性肾病，在控制血糖时，应首先选用胰岛素，但用量宜减少。Dseo可以口服，因半衰期长，所以应延长给药时间。要避免应用氯磺丙腮、双胍类如降精灵等。

长期大量蛋白尿，容易发生低蛋白血症，应给病人高蛋白饮食，或肌注苯丙酸诺龙，每周3次，每次25毫克。高血压的治疗。可选用可乐定、甲基多巴、敏乐定、呱唑嗪等。利尿剂也可以降低血压。

一旦发生肾坏死，应积极控制感染。晚期糖尿病性肾病，已出现尿毒症时，积极采取各种透析疗法非常重要，可以延长病人的生命。不卧床持续腹膜透析疗法被认为是治疗尿毒症的理想方法。肾移植也可采用，76%的病人可以存活7年以上，但术后并发症较多。

对于患糖尿病的病人来说，应积极控制糖尿病，降低血糖，预防感染，对出现的蛋白尿，要倍加注意，尽早进行控制。

一旦形成肾病，早期可采用腹膜透析疗法和血液透析，这对延长生命有着重要的作用。