烧伤创面脓毒症的治疗与修复

　　烧伤是平时和战时常见的一种创伤，伤在体表，但如果烧伤面积超过体表面积的30％（儿童减半），就会影响到全身多脏器和多系统的生理与病理生理改变。烧伤面积愈大，深度愈深，对机体的打击愈大，影响着治愈率的提高和生活质量的改善。烧伤治疗包括维持内环境稳定和创面修复二个方面。

　　仅创面而言，不同烧伤深度的创面修复，各有其特点：

　　浅Ⅱ度烧伤创面是表皮层和真皮浅层修复，不涉及结缔组织形成和伤口的重新塑造。修复的基本过程为上皮细胞增殖，分化和迁移；

　　深Ⅱ度烧伤创面的组织损伤除表皮外还有相当深度的真皮损伤，修复的基本过程除残留的皮肤附件的上皮细胞增殖、分化和迁移外，还有血管内皮细胞和成纤维细胞增殖，结缔组织形成以及伤口重新塑造；

　　Ⅲ度烧伤创面为全层皮肤缺损，修复的基本过程为血管内皮细胞和成纤维细胞增殖，结缔组织形成，最后为伤口重新塑造。因真皮全层损毁，缺乏残留的皮肤附件，除小范围的全层皮肤缺损能凭借创缘的上皮细胞增殖、分化，在肉芽组织上迁移而完成修复外，范围较大的全层皮肤缺损，超过创缘上皮细胞扩展的能力，必须凭借移植自体游离皮片或培养的表皮细胞膜片，才能完成表皮修复。

 　　烧伤创面修复与治疗的正确与否紧密相关，且贯彻于治疗的全过程。严重烧伤的治疗是一项系统过程，不仅抢救生命，而且还要尽可能地减轻畸形，恢复功能，提高生活质量。实践证明，影响功能恢复的因素很多，包括伤情，早期治疗的方法和康复措施等。仅创面修复而言，有全身因素和局部因素，有生物化学、组织学、物理学和微环境等因素。在伤后不同时期如炎症期细胞增殖、肉芽组织形成期、伤口重塑期，影响的因素也不尽相同，认识创面修复的全貌、本质，采取相应的措施是十分重要的。

 　　一、烧伤创面的深度及转归

　　1．Ⅰ°烧伤 又称为红斑性烧伤，包括表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，偶可伤及棘状层，临床表现为局部干燥，疼痛，微肿而红，无水泡。3～5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短时间的色素沉着改变。

 　　2．Ⅱ°烧伤 根据伤及皮肤的深浅可分为浅Ⅱ°烧伤和深Ⅱ°烧伤。

　　浅Ⅱ°烧伤：伤及整个表皮和部分真皮层，生发层部分受损，局部红肿明显，有大小不一的水泡形成，内含黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。水泡破裂后，可见潮红的创面，质地较软，温度较高，疼痛剧烈，疼觉敏感，上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤附件，如汗腺及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经1～2周左右愈合，也不留瘢痕。短期可有程度不等的色素沉着。

     　　深Ⅱ°烧伤：烧伤深及真皮层以下，但仍残留部分网状层，真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件残存，仍可再生上皮，成为修复创面的上皮小岛。局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较大的水泡。去除坏死的表皮后，创面微湿、微红或红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛有疼痛。干燥后有栓塞血管呈脉络状，针刺疼觉迟钝。如无感染，一般需3～4周创面自行愈合，深Ⅱ°创面未被增殖的上皮小岛覆盖之前，就有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可存留不同程度瘢痕，可引起局部功能障碍。

 　　3．Ⅲ°烧伤 指全层皮肤的烧伤，除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损，此种烧伤面积<1％可能瘢痕愈合，如>1％需要植皮修复。

 　　4、Ⅳ°烧伤 深及脂肪、肌肉甚至骨骼及内脏器官的烧伤。局部表现可为苍白、黄褐、焦黄，严重者呈焦灼状或炭化皮肤失去弹性，触之硬如皮革，创面干燥，无渗液，发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛，表面可见粗大的栓塞的血管网，如树枝状，面积较小可自周围健康皮肤长入。如面积超过体表面积1％，创面修复有赖于手术植皮或皮瓣修复，伤在肢体且已经炭化，需要截（指）肢。

　　二、皮肤烧伤时微循环的变化

　　皮肤烧伤时微循环的变化包括两个方面，一是微循环中微血栓形成使血流停止，皮肤坏死范围和深度扩大；二是血管通透性增高，血浆渗出，局部肿胀。烧伤创面局部微循环的恢复对创面愈合有重要作用。

　　1、微血栓形成

　　自从Jackson提出将烧伤创面分为三个带以来，不少人对这一理论进行研究，认为由于血管受热损伤程度不同，出现三个区域，受伤中心部为凝固性坏死区，向外为淤滞区，此处毛细血管及小静脉扩张，管腔内堆积大量溶解的红细胞，血管内皮细胞肿胀、排列松散，内皮细胞膜出现裂隙，再向外侧为充血区，毛细血管及小动脉扩张充盈。淤滞区的位置随烧伤深度不同而不同，淤滞区位于真皮深层者为深Ⅱ°烧伤，位于全层皮肤及皮下组织者为Ⅲ°烧伤。淤滞带的发展与烧伤深度有关，若淤滞带逐渐加重扩展到全层皮肤引起全层皮肤血流停止和坏死，就形成Ⅲ°烧伤；反之，若能改善淤滞带的血液循环，就可避免深Ⅱ°烧伤向Ⅲ°烧伤过渡。

　　此外，淤滞带随烧伤的局部条件或全身状态及时间的变化而变化。Docamam观察到豚鼠深Ⅱ°烧伤在24小时内有进行性破坏，破坏高峰在伤后8小时，伤后24小时后自行局限。Noble将鼠的三度创面作血管造影，发现血管进行性损伤可达24小时以上，如伤前给以肝素，则血管通畅可保持到伤后72小时，因而有人提出烧伤后4小时属病理前期，采用一些手段可逆转这一病理过程。

　　血流淤滞是血栓形成的重要因素，烧伤时，微血管的收缩血流减慢，血管内皮细胞的破坏、白细胞的粘附以及血小板等有形成分的聚集，对血栓的形成起重要作用。同时，烧伤创面脱水和感染也是加重血流淤滞的因素之一，故水疱完整的烧伤创面有利于血流恢复，反之除去水疱而又不加覆盖物的创面，常由于脱水造成继发性坏死。

　　2、血管通透性增强

　　烧伤后立即引起局部血管和全身血管收缩和血管通透性增高，局部皮肤肌肉改变最明显，一般血管通透性变化可分为两个时相：

　　(l)、立即时相 烧伤后立即出现，40～60分钟消失，漏出多限于细静脉，在细静脉连接部出现裂隙，示踪粒子由此漏出，内皮细胞无明显损伤，基膜大都完整。

　　(2)、延迟时相 烧伤后1～2小时出现，持续时间较长，4小时达高峰，8小时后逐渐消退，此时细静脉和毛细血管均受侵犯，以毛细血管漏出为主，电镜下可见内皮细胞出现裂隙，内皮细胞肿胀，部分坏死脱落，基膜可增厚、断裂，腔内有时有血栓形成。

　　烧伤时血管通透性增高的机理尚不甚明了，目前认为立即时相与烧伤后组织胺、五羟色胺有关，延迟时相与激肽、缓激肽及前列腺素作用有关。近年有人发现，对于白细胞缺乏的动物，其延迟时相明显抑制，从而提出白细胞粘着于血管壁在延迟时相发生中起重要作用，粘着的白细胞释放的溶酶、白三烯类物质以及自由基均可促进血管通透性增强。

　　三、细菌通过创面侵入

　　皮肤及皮下组织面积很大，一旦创面发生感染，对机体威胁很大，是创面脓毒症和脓毒败血症的根本原因。

　　1962年Teplitz和1963年Walker建立了假单孢菌属烧伤创面脓毒症的模型，通过活组织检查表明，伤后24小时创面表浅部分有少数细菌生长，24小时后细菌数量大增，并向深部侵入，沿淋巴管途径扩散。在焦痂下疏松组织中逐渐向深层侵犯。在大白鼠背部致20％Ⅲ°创面，伤后立即移植绿脓杆菌每毫升2.9×102悬液0.5ml，于伤后24小时、4天、6天做焦痂下菌量测定，分别为9.4×10-1／g、2.9×107／g、1×102／g，组织切片检查示细菌由浅至深侵入。因此，对Ⅱ°创面采用中西药物（包括抗感染药物磺胺嘧啶银霜剂等）应予以保护，创造利于创面愈合的微环境，防止感染；对Ⅲ°创面早期去痂植皮；可减轻免疫抑制、机体高代谢以及内毒素吸收和细菌移位。已出现创面脓毒症者，应在调理机体的前提下，及时切除病灶，清除感染源。不少病例中毒症状严重，甚至出现中毒性休克的状态下，切除病灶后经积极全身调理，挽救了生命。

　　四、 损伤组织修复

　　是生物对生命的基本反应，其愈合过程极为复杂，包括炎性反应、细胞增殖、结缔组织形成、创面收缩与重组等多步骤。浅表损(烧)伤，细胞增殖只有上皮，受上皮生长因子(EGF)的调节，而深度损(烧)伤，则包括愈合过程的每一个步骤。体内对创(烧)伤愈合的调节涉及到免疫因素，多种细胞和多种因子参与。淋巴细胞具有调节作用，涉及的细胞因子有上皮生长因子(EGF)，成纤维细胞生长因子(DFGF)、转变生长因子B(TGF－β)，γ-干扰素，白细胞介素(IL-1)刺激成纤维细胞增殖胶原生成，IL-2促进人体成纤维细胞合成纤维细胞活化因子(FGF)血小板源性长生因子(PDGF)，血小板因子4(PF-4)，TGF，碱性成纤维生长因子(b-FGF)及类胰岛素生长因子(IGF)等。其中重要者为TGF-β，它是强烈的成纤维细胞趋化因子。也可以引起单核细胞趋化，分泌成纤维细胞生长因子(FGF)和IL-1。TGF-β刺激成纤维细胞合成胶元蛋白。FGF刺激成纤维细胞增殖，淋巴细胞产生刺激和抑制成纤维细胞的活性的信号，保持平衡，不愈合或过度纤维化就是这两种信号不平衡的结果。

　　一旦组织损伤，愈合的启动阶段即开始，创面愈合首先表现为局部炎症改变，由多种炎性介质介导。炎性细胞和炎性介质引起的炎症反应不仅为清除坏死组织和异物所必需，而且同时启动和调控创面修复，组织损伤激活Hageman因子启动外源性凝血过程，血小板α颗粒释放血小板衍生生长因子(Platelet-Derived Growth Factor PDGF)吸引中性粒细胞和单核细胞向受损部位迁移，这一趋化过程是由PDGF通过前列腺素类物质如PGI2和PGE2所致，这些前列腺素类物质也是一种强烈的血管舒张剂，造成局部充血，补体系统中C3和C5被激活产生C3a和C5a增加血管通透性和刺激肥大细胞和嗜碱性细胞释放组胺，C3a和C5a是重要的强烈的血管生长因子，刺激血管内皮细胞迁移和增殖，形成毛细血管芽，同时刺激纤溶酶原激活剂和胶原酶分泌，对创伤部位的细胞外基质进行部分降解使毛细血管向创面延伸，在体内外都有很强的诱导血管形成的作用，纤维连接蛋白可促进血管增生，胶原沉积，有利于愈合。锌离子为很多酶的辅助因子，如RNA和DNA的聚合酶，因而可起到影响蛋白的合成和细胞增强的作用。以上诸因子的提取及其重组的成功，提供了外源性材料，如掌握好时机和剂量以及金属离子的外用，将能促进创面愈合。

　　五、清除坏死组织，促进创面愈合的方法与意义

　　1．坏死组织

　　深度烧伤包括浅三度和深三度烧伤。这些烧伤的表面都有一层较厚的像皮革样的凝固坏死物，我们都称这层坏死物为焦痂。焦痂覆盖在创面上，烧毁后皮肤发生聚合反应，产生脂蛋白复合物（Lipid Protein Complex LPC）为主的毒性多聚体-烧伤毒素，它可诱导淋巴、单核细胞产生多种炎性介质，诱发高代谢反应，全身和局部免疫功能紊乱，同时又是细菌繁殖的良好环境，一旦每克组织＞105的菌量,又有全身中毒症状，组织学又可见细菌的正常组织侵袭，形成创面脓毒症，致死率很高，因而应早期创造条件，清除坏死组织、植皮。深度创面的修复是常见的问题，应尽早清除，创造创面愈合条件。

　　(1)焦痂压迫综合征：多见于肢体与躯干部环匝状烧伤。在肢体压迫深部的血管与神经等组织，即可引起筋膜间隙综合征，甚至发生指(趾)端坏死或整个肢体坏死，在颈部或躯干压迫气管和胸廓可造成呼吸困难或呼吸运动的减弱。
　　(2)感染中毒综合征：焦痂是一种无生命力的坏死物，到一定时间都会发生自溶、分离，在此过程中释放出多种焦痂本身腐败产物，加上焦痂上细菌及其产物，可以引起焦痂感染，大量释放多种炎性介质、毒素，引起中毒综合征。
　　(3)焦痂切开减压术：焦痂切开减压术的切口一定要深达皮下组织，但一般不要求松解筋膜，如不能使症状缓解或血流改善时，则需作筋膜切开。焦痂切开减压的位置一般都按常规定位，但电烧伤的病人常不能按常规进行，切开长度应延伸到焦痂两端的浅烧伤创面，甚至到达正常皮肤。

　　(4)焦痂切除术：简称切痂术，就是用手术的方法，在烧伤早期将焦痂快速地去除，可以达到减轻中毒，控制感染，缩短疗程，恢复功能的目的。

　　最早采用焦痂切除术的是威尔斯(Wells)(1929年)为一例电烧伤病人切除烧焦的坏死组织。1960年Jackson报告伤后24小时内，切除25％Ⅲ°烧伤面积创面效果满意。

　　1975年波士顿雪纳烧伤中心，对严重大面积烧伤病人的切痂进行了两方面的改进。首先他采用激光手术刀，等离子手术刀和控制性低血压等措施以降低切痂手术时的出血问题，取得了较好的效果。另外在切痂后异体皮移植方面，使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤(口服)、抗胸腺淋巴细胞球蛋白(静脉)以延长异体皮的成活时间，这样使四例烧伤总面积/Ⅲ°烧伤面积为80／70的严重烧伤病人成活。我国自66年上海瑞金医院提出切除三度焦痂移植异体开窗嵌入自体小皮片，抢救成功Ⅲ°90％的成年工人，1973年北京积水潭医院抢救成功总面积98％，Ⅲ°面积94％的二岁半幼儿。1985年北京积水潭医院先后提出微粒植皮和自体皮浆移植术，以上方法在全国各地采用，已成为国内治疗大面积深度烧伤的重要手段，据不完全统计，直到2003年，成功地救活三度面积在90％以上危重烧伤病人数十例。1986年304医院报告休克期切痂术，已积累了大量经验。

　　(5)削痂术方法 是用滚轴取皮刀将坏死组织削除，保护其正常真皮或正常脂肪组织。与切痂的不同点是烧伤到什么层次，即削到什么层次，不一律切到深筋膜，最早采用削痂术的是1956年Meeker，用电动取皮机给13例烧伤面积15—65％的儿童进行清创。将Ⅲ度创面削到创面出血为止，待肉芽长出后再行植皮。后来Janzekooic从60年代开始，对1600例中小面积的深Ⅱ度烧伤进行削痂，提高了疗效，改善了功能。1967年，北京积水潭医院在国内首次应用削痂术来处理深Ⅱ度和Ⅲ度的焦痂，为一例80％大面深度烧伤病人伤后第二天手术取得成功，以后广泛使用，特别在大面积深度烧伤中应用取得了新经验。能保留更多的皮下组织，外观丰满，功能好。大面积三度烧伤削痂后移植自体皮浆或微粒皮显示了较好地临床效果，已成为常用的手术方法之一。

　　小面积烧伤感染创面，亦有人主张使用中药或酶制剂+磺胺嘧啶银霜剂合剂外用。

　　六、局部处理与全身治疗紧密结合

　　严重烧伤后，病人全身情况差，代谢紊乱，营养不良，免疫功能失衡，以上变化与感染之间互为因果，因而在处理局部创面的同时（切除病灶，截断细菌入侵途径），要加强全身支持，调理机体防御功能和合理应用抗生素，才能控制感染，促进恢复。因而强调整体观，局部处理与全身治疗紧密结合。有关全身调理，以及抗生素的合理应用等综合措施，详见烧伤脓毒症的内容。