烧伤深度判断

　　烧伤深度的判断对临床估计病员伤情、决定治疗措施，非常重要，但目前尚没有一个非常理想的客观指标，更没有一种简便灵活而又准确的仪器，它是综合多方面的临床表现来进行判断的。

　　一、烧伤深度判断方法

　　（一）三度四分法：

　　此法比较简便，应用历史较长，也较普及。但在临床实践中也存在不少缺陷。特别是在三度烧伤中，对肌肉、骨骼或内脏的烧伤，此法不能予以相应的表达。因此，改革此类分度方法的呼声在世界范围内越来越高。

　　（二）阿根廷分型法：

　　阿根廷的班（y．Denaio）氏主张根据烧伤的深度把烧伤分为三型，而不用“度”。认为这样可避免过去分类方面发生的一些混乱，如一种“度”数在不同的作者代表不同的病变。

　　（1）A型：表示表浅烧伤，包括一度和二度，是指表皮和真皮浅层的烧伤。

　　（2）AB型：表示中间深度的烧伤，主要指真皮深层的烧伤。

　　（3）C型：表示皮肤全层烧伤，即常说的三度烧伤。

　　这种方法实质上与常用的三度四分法并无本质上的区别，而在实际的临床应用中也无独到之处，普及率很低。

　　（三）南斯拉夫分型法：

　　南斯拉夫的狄根克氏认为，目前的烧伤分类方法往往不能说明烧伤的性质，因而提出了国际通用的讨论方案：

　　（1）表皮烧伤分为两型：

　　①红斑无水泡；

　　②表浅水泡，其皮无损伤。

　　（2）真皮烧伤分为两型：

　　①浅层真皮烧伤；

　　②深层真皮烧伤

　　（3）皮下烧伤，损伤波及皮肤下脂肪组织。

　　这种按解剖学的分型方法比较简单扼要，但同样存在对深度烧伤判断标准过于模糊的、临床实用性差等缺陷，未能普及。

　　（四）四度五分法：

　　随着医学的发展和临床救治水平的不断进步，已有半个多世纪的烧伤深度判断标准越来越显得滞后。一方面是原采用的诊断标准较为粗框，精细度不够，无法较为准确地反映机体损伤的严重程度。例如，单纯性皮肤全层烧伤为三度；除了皮肤全层又伤及皮下脂肪、肌肉乃至骨骼时，也定为三度烧伤。而这两种烧伤严重程度无论是从病理表现、病理生理反应上，还是临床治疗方法和手段以及预后和后期的生存质量上均有显著性的差异。导致相同或相似的诊断，在治疗水平相同或相似的条件下，治疗结果和质量却迥然不同的现象时常发生。严重影响了对烧伤治疗水平的科学的评价和正确的判断，在很大程度上影响和阻碍了我国烧伤事业的健康发展。另一方面，标准过粗，在临床实际操作过程中，也容易造成混乱。目前不少烧伤治疗单位纷纷报道，其治疗三度烧伤不需手术，且不留瘢痕，对传统经典的烧伤治疗造成不小的冲击。因此近年来，国际上陆续出现对原诊断标准质疑要求修正的呼声。基本变化是把超越皮肤和皮下的深度烧伤定位为四度，形成四度五分法。这一学术动向在上世纪九十年代我国的某些著作中有所反映。但为慎重起见，这种争议仅局限在专科学术会议上。直到2003年，中华医学会烧伤外科分会在主任委员孙永华教授提议下，组织部分专家认真酝酿、讨论，最后决定由葛绳德教授执笔，提出新的烧伤诊断标准－四度五分法初步意见稿，经烧伤学会常委及部分青年委员讨论通过，于2004年10月28日在第七届全国烧伤外科学术会议上经与会代表一致同意，正式生效。

　　内容如下：

　　1．四度五分法的组织学划分　　

　　（1）Ⅰ度烧伤

　　病变最轻。一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。有时虽可伤及棘状层，但生发层健在，故再生能力活跃。常于短期内（3～5d）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。有时有色素沉着，但绝大多数可于短期内恢复至正常肤色。

　　（2）Ⅱ度烧伤

　　①浅Ⅱ度烧伤：包括整个表皮，直到生发层，或真皮乳突层的损伤。上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经过一两个星期后愈合，亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变（过多或减少）。

　　② 深Ⅱ度烧伤：包括层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。由于人体各部分真皮的厚度不一，烧伤的深浅不一，故深Ⅱ度烧伤的临床变异较多。浅的接近浅Ⅱ度，深的则临界Ⅲ度。但由于有真皮残存，仍可再生上皮，不必植皮，创面可自行愈合。这是因为在真皮的下半部的网织层内，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分布着为数较多的汗腺，有时还有皮脂腺。它们的上皮增殖，就成为修复创面的上皮小岛。也因为如此，创面在未被增殖的上皮小岛被覆以前，已形成一定量的肉芽组织，故愈合后多遗留有瘢痕，发生瘢痕组织增殖的机会也较多。如无感染，愈合时间一般需三四个星期。如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏，创面须植皮方能愈合。

　　（3）Ⅲ度烧伤系全层皮肤的损伤，表皮、真皮及其附件全部被毁。

　　（4）Ⅳ度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为Ⅳ度烧伤。早期，深在的Ⅳ度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新，严重者须行截肢术。

　　2．四度五分法的临床表现

　　（1）Ⅰ度烧伤又称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3～5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。

　　（2）Ⅱ度烧伤

　　①浅Ⅱ度烧伤：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩张、充血的毛细血管网，表现为粒状或脉络状，伤后1～2d后更明显。在正常皮肤结构中，层与网织层交界处有一血管网，称皮肤浅部血管网，并由此发出分支伸入每个内。浅Ⅱ度烧伤时，它们扩张充血，故临床表现为颗粒状或脉络状血管网。浅Ⅱ度烧伤波及层时，多为脉络状血管网，少有颗粒状。　　　　　

　　② 深Ⅱ度烧伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管，伤后1～2d更明显。这是因为皮肤浅部血管网已凝固，所见红色小点为汗腺、毛囊周围毛细血管扩张充血所致。因此烧伤越浅，红色小点越明显；越深，则越模糊。少数红小血管，则系位于网织层内及网织层与皮下脂肪交界处的扩张充血或栓塞凝固皮肤深部血管网。它们的出现，常表示深Ⅱ度烧伤较深。

　　（3）Ⅲ度烧伤

　　又称焦痂性烧伤。局部苍白、无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网，与深Ⅱ度细而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现，有时在伤后1～2d或更长时间出现，特别是烫伤所致的Ⅲ度烧伤，需待焦痂稍干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。若系沸水等所致的Ⅲ度烧伤，坏死表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，质较韧。

　　（4）Ⅳ度烧伤

　　黄褐色或焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢（指）或皮瓣修复。

　　（五）判断烧伤深度的其它测定方法：

　　对于烧伤深度的判断，目前多采用目测。仅仅依据医生的临床经验，肉服观察，往往不够精确，同时缺乏客观数据。近年来国内外不少学者希望能用客观指标来判断烧伤的深度，因而设计了种种方法。现分别介绍如下：

　　1．溴酚蓝染色法：

　　采用一种与蛋白结合较松的染料——溴酚蓝，给烧伤病员进行静脉注射。除坏死区之外，其它部位均染成蓝色。正常组织因血液循环好，可很光染料而退色；损伤区因染料外渗与组织结合，所以染色较深。若该处组织有生活能力，则仍可在24小时后逐渐退色，三度烧伤区因组织失去活力而不再退色。

　　临床上根据这一原理，可用来检查烧伤深度。此方法稳定性好，需提前静脉注射有色燃料是其不足。

　　2．金霉素荧光法：

　　1965年，捷克的杜布洛考斯基氏介绍了应用金霉素的荧光显影来判断烧伤组织损害程度的经验，其原理是给病员（或动物）金霉素后，由于组织损伤程度不同，对金霉素吸收的数量也不等，在紫外线照射下，就可出现不同的荧光。

　　3．创面温度测定法：

　　1965年，方纳基氏等人根据烧伤深度不同而表面温度也不同的原理，采用灵敏的温度计，以测量切面温度来判断烧伤的深度。稳定性和可操作性差是其不足之处。

　　4．红外线照相法；

　　最近几年，红外线照相技术也被应用于烧伤的诊断。原理是组织坏死的深度不同，其温度也不一样，所产生的红外线波长也不相同，用红外线照相能显示出这些不同，再经过电子计算机的处理，既能得到表明深度、浅度烧伤的清晰图象。需要特殊而昂贵的设备和稳定性不够限制了此方法的推广。

　　5．电针测定法：

　　主要是根据生物电效应原理。在动物试验中发现，正常皮肤各层由于组织结构不同，其电阻也各不相同。烧伤后由于组织坏死、蛋白凝固，其电流、电阻也发生了改变，因此可借以测量致伤的深度。从动物试验所得数据分析烫伤区各层电流量的改变情况证实，应用电针测定判断烧伤深度，对决定治疗方案有—定的参考价值，特别对介于深二度和三度烧伤之间的创面判断，参考价值更大。

　　6．电针脉冲测定法：

　　国内有的单位报告，由于三度烧伤创面皮肤感觉完全丧失，故可应用脉冲频率100～200次／分的针麻电针刺激皮肤、皮下和真皮，逐渐加强电压至6伏特，然后根据病员感觉反应来判断烧伤深度，如毫无反应，则说明皮肤感觉装置完全损坏，生物电效应消失，为深度烧伤。稳定性和临床实用性均不够理想。

　　7．病理活检诊断：

　　南斯拉夫采用微型削痂刀，在创面上按不同厚度削除一部分组织做病理学检查，以确定烧伤深度。这种方法准确，有一定临床应用价值。但由于是带创伤性，临床可操作性差。

　　8．创面微循环检测法：

　　原理是随着组织受损伤程度的不同，其微循环状况随之发生相应的改变。利用组织微循环检测仪可初步判断组织损伤的严重程度。此法需特殊的仪器设备，另外，精确性和稳定性也不够。

　　二、烧伤深度判断注意事项

　　1．人体不同部位皮肤厚度是不一样的，因而对同样热力所引起的损伤也是不一样的。如胸部、肩部、背部、腹部、臀部以及大腿外侧的真皮，较其它部位皮肤厚1—2倍；手背、足背、关节曲面皮肤较薄，烧伤容易偏深。

　　2．同一部位的皮肤厚度，因年龄、性别、职业、工种等不同而不一样。小儿皮肤较薄，女性较男性薄。小儿烧伤往往容易估计偏浅，这是由于小儿皮肤较薄所致，例如深二度烧伤渗出至浅层的液体较多，水泡较大，容易因水泡大而判断为浅二度烧伤。

　　3．烧伤原因不同，临床表现也不一样，如烫伤和火焰伤不一样；较低而持续的热力作用和闪灼性烧伤不一样；持续的热力烧伤往往很深；酸烧伤表面蛋白凝固变性，容易估计偏深；而碱烧伤往往因有继续加深过程，容易估计偏浅。

　　4．皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透。由于烧伤后血浆渗出、组织水肿、外周阻力大、血液浓缩，毛细血管容易栓塞，有一个热力加深过程，因而早期估计深度往往偏浅，临床中需要多次估计，最后根据实际深度进行修正。

　　临床上常用的浅度烧伤是指一度及浅二度烧伤，深度烧伤是指深二度、三度及四度烧伤。

　　5．电烧伤面积虽小，但深度较深，常常发生肢体坏死，应特别注意肢体的血运情况。化学烧伤尤其是酸烧伤，在伤后24—48小时确定深度比较准确。

　　6．目前我们所采用的烧伤深度判定方法，多偏重于静止的方面，较易忽视皮肤生物学性改变的动态方面。各种动态变化是受外界条件影响的，如冷而且干燥的环境，没有感染，血管网没有继发性栓塞，是促进烧伤皮肤再生的有利条件；局部温暖潮湿，有进行性栓塞，因感染而形成局部性坏死灶等，则不利于皮肤再生，反而可促进皮肤坏死脱落。因此，即使最初对烧伤深度的判断是正确的，而在以后的治疗过程中，病情仍可向两个相反的方向发展。只有采取唯物辨证的思维方法，认真分析临床现象，才能抓住事物的本质，才能在错综复杂的病情发展过程中立于不败之地。