手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术

　　手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术手部烧伤大部分发生在手背，因此该部位的挛缩畸形也多见于手背。手部是重要功能部位，瘢痕挛缩的处理宜早不宜迟，可不必等待瘢痕组织的完全稳定，即行手术。

　　手部瘢痕挛缩同样可分为轻型的挛缩和重型挛缩畸形两种。

　　切断侧副韧带

　　⑴└┘形切开骨膜和关节囊

　　⑵分离关节内粘连

　　⑶Y形缝合

　　[手术步骤]

　　1.切除瘢痕　沿挛缩瘢痕缘作大锯齿状切开，用锐性及钝性分离将瘢痕组织彻底切除，显露皮下，组织。切开、分离时，应注意勿损伤肌腱和重要血管，矫正畸形后，放开止血带，用热盐水纱布压迫，彻底止血。

　　2.修复创面　如瘢痕在掌面，面积较小，可用全厚皮片修复。如面积大或创面在手指，可用中厚皮片修复。皮片切取的大小要与创面大小一致。沿创缘作间断或连续缝合，再行皮片下冲洗，加压包扎，固定于功能位或拮抗位。爪形手修复术爪形手是手背重型瘢痕挛缩引起的畸形。

　　其主要表现有：

　　①拇指内收，系由于第Ⅰ骨间肌和内收拇肌挛缩所致；

　　②掌指关节过度背伸，关节囊背侧挛缩，甚至引起关节脱位、粘连和关节囊破裂；

　　③近端指间关节屈曲或强直；

　　④远端指间关节背伸、屈曲或强直，指甲根暴露，指甲增厚；

　　⑤掌弓消失；

　　⑥腕关节多呈屈曲畸形。

　　上述畸形皆需在术中矫正。瘢痕切除后的创面，宜用皮瓣修复，可于腹部取远位皮瓣，制备皮管等，也可取游离皮瓣、同侧前臂带蒂皮瓣等。

　　[手术步骤]

　　远位皮瓣或游离皮瓣和同侧前臂带蒂皮瓣均可在瘢痕切除后，依创面大小设计。现介绍用皮管修复的方法。

　　1.皮管制备　

　　根据手的大小不同，以及爪形手挛缩瘢痕切除后创面的大小，估计出需用皮管的长度和宽度（一般为18×6cm），在腹部制备皮管。

　　2.皮管转移　

　　皮管形成后3周，可将皮管一端切断，转移到手背桡侧。再过3周后将腹部另一端皮管转移到手背尺侧。

　　3.瘢痕切除　

　　全部完成皮管转移后3周，沿瘢痕缘切开，将瘢痕组织完全切除。如遇瘢痕与深层组织粘连，分离时应注意不要损伤尚存的肌腱、血管、神经与深层组织，然后彻底止血。

　　4.掌指关节复位　

　　瘢痕切除后，掌指关节多数仍呈背伸状态，不能复位，需进一步处理。

　　⑴切断侧副韧带：在关节处沿伸肌腱的两侧纵形切开，找到侧副韧带，予以切断或部分剪除，有时可使关节复位。

　　⑵松解背侧关节囊挛缩，分离关节内粘连：侧副韧带切断后，关节仍不能复位，说明背侧关节囊已有挛缩，可将伸肌腱拉向一侧，显露关节囊和掌骨头、颈部。在该处骨膜及关节囊上作└┘形成V形切开，分离成瓣，并试行复位。如仍不能复位，说明关节内有粘连，应显露关节面，用小型剥离器将关节内粘连分离，可能使关节复位。然后，将骨膜瓣向前推进，作V-Y形成形术，修复关节囊的缺损。

　　⑶掌指关节成形：如经上述处理后，掌指关节仍不能屈曲及完全复位，则需将掌骨头切除。切除的多少应以掌指关节屈曲为度，不能过多切除。掌骨头切除后的骨端用骨锉修成圆形。

　　5.矫正拇指内收畸形　

　　沿伸拇长肌腱尺侧切开筋膜，显露第一指骨的尺侧面，切断部分内收拇肌和第一骨间肌纤维，使拇指恢复外展位[图8]。对于有掌指关节脱位的病例，可将掌骨头部分切除，使掌指关节复位。

　　6.伸肌腱的处理　

　　如经上述处理，掌指关节仍不能屈曲，应考虑肌腱短缩，可用肌腱移植或肌腱延长术加以纠正。如有肌腱损伤，应予以修复，使手指恢复伸屈的功能。

　　7.皮瓣修复　

　　将皮管剖开，根据创面大小选择适当部位切断皮瓣（剪去皮下脂肪，注意勿损伤皮管的血管），止血后，用皮管的桡侧段修复“虎口”和拇指创面，尺侧段修复手背及掌指关节创面。

　　8.克氏针固定　

　　为预防术后畸形复发，宜用克氏针将掌指关节固定在屈曲位，拇指固定在外展对掌位（克氏针固定不得超过3周，否则容易造成关节强直）。最后，在皮瓣下用生理盐水冲洗，皮肤消毒后加压包扎。

　　9.指间关节的处理　

　　一般指间关节屈曲或过伸畸形，需待二期整复。指间关节多需作关节融合术，其融合角度决定于掌指关节屈曲功能的恢复情况。指间关节多固定在90°～120°之间。处理时可于指间关节背侧作横切口，切开关节囊，显露关节面，按设计要求作楔形切骨，再用克氏针固定在功能位后缝合皮肤。如指间关节被动功能变好，但不能主动伸直，说明中央腱已损伤，可将两侧侧副腱向中央拉拢缝合，代替中央腱的功能。

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