螺旋CT多期增强扫描对肾癌的诊断价值

　　肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的75％，发现时多为中晚期，预后差。近年来，由于影像学检查技术的迅速发展，多层螺旋CT动态增强扫描的出现，使更多的早期肾癌和小肾癌的检出率大大提高。本文回顾性分析了21例具有完整资料并经手术病理证实的肾细胞癌的螺旋CT多时相增强扫描表现，旨在探讨其对肾癌的诊断价值。

　　1  材料与方法

　　本组21例中均为单发病灶，男16例，女5例，年龄43岁～76岁，平均年龄52岁。左肾11例，右肾10例。肿瘤≤3 cm小肾癌9例，介于3 cm～5 cm间5例，>5 cm者7例，2 cm×1．5 cm×1．6 cm～10 cm×12 cm×9 cm，突出肾轮廓外致肾脏变形13例。临床表现：腰痛伴肉眼或镜下血尿13例，无任何症状于体检时B超发现8例，所有病例均做螺旋CT多期扫描并经手术病理证实。病理结果：20例为透明细胞癌，1例为颗粒细胞癌。检查方法：采用美国GE公司Hispeed NX／i螺旋CT机。先行双肾平扫，然后行增强扫描，用高压注射器从肘前静脉注射非离子型造影剂(碘海醇)80 ml～100 ml，注射速率2 ml/s～2．5 ml／s，注射对比剂后25 s～30 s进行皮质期增强扫描，70 s～100 s做肾实质扫描，4 min～5 min后行肾盂期扫描，全部扫描层厚5 mm，层间距5 mm，螺距为1，120 kV，250 mA，扫描时患者在平静呼吸状态下屏气。

　　2  结果

　　2.1  CT平扫  肿块形态呈园形或类园形，位于肾实质内或突出肾轮廓，边缘规则，轮廓清楚者8例；边缘不规则，有棘状突起与分叶征者13例。平扫小肾癌肿块为稍低或等密度6例，稍高密度3例；其余>3 cm的肿瘤多呈混杂密度，且肿瘤越大，则中心坏死越明显，表现为低密度液化坏死区，有2例肾癌内见点状斑片状钙化。

　　2.2  多期增强扫描  皮质期有18例病灶呈明显或中等强化，CT值平均升高40 Hu以上，其中8例较均匀强化，10例不均匀强化，肿块内有散在大小不一低密度影；有3例皮质期强化不明显，与平扫密度大致相仿。肾实质期扫描所有病灶强化明显减退，密度明显降低，其强化密度低于邻近正常肾实质，肾盂期扫描肿瘤密度进一步降低。本组病例中，有9例可见假包膜征，表现为肿块增强略低于肾皮质而明显高于肾髓质，其边缘可见一条状低密度环与正常肾组织分界清晰；有10例出现肾周邻近脏器受侵及淋巴结转移，表现为6例肾周有条状、结节状软组织密度影，边缘较模糊，1例侵犯同侧腰大肌，1例邻近椎体见转移，2例在肾门及腹主动脉周围出现淋巴结肿大，其强化程度低于血管。

　　3  讨论

　　肾细胞癌起源于肾小管上皮细胞，以透明细胞癌最常见，大多单发，多发者不足5％，其中以男性多见，临床表现为血尿、腰痛及肿块三联征，当患者出现此三联征时，已属晚期，预后较差［1］。近年来，随着螺旋CT多期扫描技术出现，更多的早期肾癌和小肾癌被发现，从而提高了肾癌术前诊断和分期的准确性，因为螺旋CT有明显优越性，它扫描速度快，患者一次屏气即可完成全肾连续扫描，可减少呼吸运动伪影，避免小病灶漏诊，一次注射造影剂可完成肾脏皮质期、实质期和肾盂期的多期扫描，增强效果好，提供信息多，能准确显示病灶内的形态结构，血供情况，因此明显提高了早期肾癌的检出率及准确性。肾癌的螺旋CT多期扫描表现及病理基础。本组病例中，有<5 cm的较小肾癌14例，平扫病灶呈圆形或类圆形，密度均匀或不均匀，多数病灶与正常肾实质密度相比呈稍低或等密度，这可能与透明细胞癌胞浆中含脂肪所致。少数因肿瘤内出血或钙化可为高密度，病理上肾癌大多为实质性，肿瘤组织基质中可见丰富的窦样血管［2］，因此增强扫描时皮质期肿瘤多呈明显中等强化，CT值可增加40 Hu以上，部分病灶强化不均匀是由于肿瘤组织内发生出血坏死囊变；少数少血供肾癌，由于肿瘤内窦样血管少，或肿瘤细胞排列为乳突状或小管型，皮质期强化不明显，CT值仅增加10 Hu～30 Hu。实质期扫描，由于肾皮髓质集合小管系统充盈对比剂，肾实质呈显著均匀强化，而肾癌组织无肾小管系统，故在肾实质期肾癌密度下降，表现为低密度，且边缘更清楚，与皮质期肿瘤显著强化形成鲜明对比，呈快进快退的强化特点，这与文献报道一致［3］。对于少数少血供肾癌，其在皮质期强化不明显，而在实质期却能很清楚显示，所以实质期扫描对发现病灶的敏感性非常高［1］。本组病例即有3例皮质期增强不明显，而在实质期清晰显示为低密度肿块。肾盂期扫描可以了解肾盂、肾盏受压移位及受侵犯的程度，可为临床制定手术方案提供参考，多期扫描有利于肾癌的诊断。肿瘤与肾实质密度差是肿瘤得以显示的基础，CT平扫肾癌与肾实质密度差异较少，甚至完全呈等密度，肿块若较小局限在肾实质内，平扫易漏检，须密切结合超声或其他资料进行综合分析，然后行多期增强扫描以确定病灶，说明平扫对肾癌的检出和鉴别意义不大。本组资料显示增强后肿块与正常肾组织各期CT值比较有显著性差别，因此，多期扫描有利于发现病变。由于大部分肾癌是多血供肿瘤，因此皮质增强十分明显，皮质后期肿瘤密度下降，至肾实质期变为低密度，典型肾癌增强扫描密度变化呈速升速降型［4］，即类似肝癌快进快退的特点。本组有18例肾细胞癌即有此典型表现，说明多期扫描对肾癌的诊断价值较高。本组病例有9例显示假包膜，表现为平扫和皮质期肿瘤周边有一完整的低密度透亮带，肾实质期中等程度强化，其病理基础是肿瘤膨胀性生长，邻近正常受压的肾实质及纤维组织增生。有7例较大肾癌，压迫肾盏肾盂，使之移位，肾外形发生明显改变，并有1例直接侵及同侧腰大肌，与腰大肌间界限消失，呈现边界不清密度降低区域。肿块边缘分叶、棘状突起是癌组织向外浸润和邻近组织受侵的结果；肾周间隙多发结节状、条状软组织影，手术病理证实为淋巴结肿大转移所致，这些对肾癌诊断有帮助意义。综上所述，螺旋CT多期扫描，尤其是“快进快退”征象有一定特征性，对肾癌诊断有重要价值，有助于术前制定手术方案，由于实质期扫描发现病灶的敏感性高于皮质期扫描。因此在实际工作中，我们主张皮质期和实质期双期扫描，若遇观察肾盂病变时加扫肾盂期，有利于提高早期肾癌及小肾癌的检出率。