肾结石合并肾癌的诊断

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组男5例，女2例。年龄45～78(平均59)岁。右肾4例，左肾3例。肾结 石病史1～10（平均3.5）年。

　　1.2　临床表现　7例均有反复发作的腰部钝痛史，近期内加重3例。全程肉眼血尿4例；反复 泌尿系感染2例；低热并消瘦1例；肋下触及包块2例，肾区叩击痛6例。泌尿系X线平片示肾 结石大小2.0cm×1.4cm～4．5cm×4.0cm，5例为多发结石；IVU检查3例，患肾均不显影或 显影不良；7例均行B超检查，均有肾盂中～重度积水，发现占位病变并怀疑肾肿瘤者1例；C T检查2例，均明确诊断肾结石并肾癌。肾脏ECT检查3例，均显示患肾灌注差，排泄延缓，2 例有区域性核素缺损。

　　2　结果

　　7例病人中6例手术治疗，1例术前可疑肾肿瘤者行肾癌根治术，5例术前只诊断肾结 石者，拟行肾切开取石术，在切开肾周脂肪囊游离肾脏时，发现肾脏肿块，向表面突出，有 结节感，经快速病理检查明确为肾癌后，行肾癌根治术。切除的肾脏肿瘤大小3.5cm×3.5cm ×2.5cm～6.5cm×6.0cm×5.5cm。另1例B超及CT均诊断为肾癌者，因病人一般情况较差，未 行手术治疗。7例病人均经病理证实为肾细胞癌（1例未手术者为B超引导下穿刺活检），其中 透明细胞癌5例，状腺癌及颗粒细胞癌各1例，有肾门及腹主动脉旁淋巴结转移者2例。

　　3　讨论

　　肾结石并发肾盂癌的报道较多，且己证实肾结石可以通过机械性刺激、梗阻积水、合并感染 等而导致肾盂癌的发生［1.2］。但肾结石并发肾细胞癌的报道较少见，而且结石的 存在与肿瘤的发生是否相关尚不明确。肾癌病人的临床主要表现有：肉眼血尿、肾区疼痛和 包块，这是临床发现肾癌的主要线索。这一些也同样是肾结石病人临床常见的症状。而肾结 石是泌尿外科常见病，且在X线平片及B超下很容易发现，所以当肾结石合并肾癌时，往往被 首先诊断为肾结石，而肾癌所引起的症状也会被认为是肾结石所致，从而造成肾癌的漏诊。 尽管肾肿瘤在B超下可表现为向肾表面隆起的强回声或混合回声光团［3］，但与肾结 石肾积水引起的肾脏轮廓异常以及积水合并感染的声像不易区别，所以B超较难明确合并肾 癌的诊断。本组7例中仅1例术前B超怀疑合并有肾肿瘤。CT可以较好地分辨正常肾实质、肾 肿瘤以及肾积水合并感染等，强化扫描时更能根据增强程度的不同将其区分，只是当临床上 X线显影的肾结石病人做CT检查。本组7例中仅2例行CT检查，术前均对合并肾癌做出了诊断 。肾脏ECT显像时，肾肿瘤可表现为区域性核素缺失，但在肾结石合并肾癌的病人中，这一 表现缺乏特异性，因为肾结石引起肾盂积水后，肾脏的轮廓己呈不规则状，肾实质己失去原 有的正常分布，所以也会出现核素分布不均或部分区域缺失。

　　肾结石在临床上可以采用ESWL或腔内外科技术治疗，较大结石时可以采用开放性手术取石， 而当合并肾癌时则必须行根治性肾切除手术。如果不能发现肾癌的存在，在非手术治疗结石 的病人中，会延误肾癌的治疗。因此，术前明确合并肾癌的诊断是这类病人正确治疗的关键 。我们的体会是：（1）重视病史中肾癌的一些表现，如无痛性血尿或血尿与腰痛关系不密切 、近期出现消瘦或不伴有尿路刺激症状的低热等。（2）对B超发现有肾结石的病人，应仔细观 察肾脏轮廓的改变，注意有无向肾实质外突出的中强回声或混合回声团。（3）必要时行CT检查，根据其密度判断有无肿瘤的存在。（4）可疑合并肾癌的病人可以行B超引导下的穿刺活检 以明确诊断。

　　肾结石手术取石过程中，要仔细探查整个肾脏，注意其轮廓及质地有无异常，对向肾实质表 面突出且质地较硬部分，应在术中作快速病理检查，一旦明确合并有肾癌即应根据情况扩大 手术切除的范围，术后辅以适当的化疗、放疗或免疫治疗等。