小肾癌的螺旋CT诊断与鉴别诊断

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  搜集我院2001年1月～2004年6月经手术病理证实小肾癌病例8例，男6例，女2例。年龄33～69岁，平均48岁。5例无临床症状，经B超查体时发现肾脏占位病变；其余3例分别因胆囊结石、肾结石、淋巴瘤做腹部B超检查时发现肾脏占位性病变。8例尿常规检查均为阴性。

　　1.2  检查方法  采用岛津7000TX型螺旋CT机，患者按常规禁食8h，检查前30～60min口服2%的泛影葡胺对比剂1000ml充盈胃肠道。先做双肾常规平扫或螺旋扫描，增强时用高压注射器从肘前静脉内注射60%的碘造影剂50～80ml（或按1～1.5ml/kg体重计算），速率2.5～3ml/s，注射完毕后30s开始做全肾脏皮质期增强扫描，曝光条件为电压120kV，250～300mAs，床进速度10mm/s，层厚10mm，螺距为1.0，注射后60～90s，以同样条件做肾脏实质期增强扫描，注射后4～5min做肾盂期扫描，扫描期间患者均应在平静呼吸状态下屏气。

　　2  结果

　　2.1  B超表现  8例均先进行B超检查，2例仅发现囊肿而未发现合并的小肾癌灶。其余6例中低回声1例、等回声2例、略强回声3例。回声均匀4例、回声不均匀2例，边界清晰而锐利1例，诊断为良性肿瘤；边界清晰而不锐利3例，诊断为肾实性占位。边缘不规则且模糊2例，诊断为肾癌。

　　2.2  CT表现  CT平扫8例病灶均呈圆形或类圆形，6例呈等密度，1例为低混杂密度，1例为低密度；6例密度均匀，2例密度不均。肿瘤肾实质界面2例清晰而不锐利，5例模糊不清，1例清楚，有假包膜形成。增强扫描6例皮质期呈显著强化（ΔCT值>40HU)，CT值76～135HU，平均98HU。4例为全瘤强化，2例边缘强化，强化具有“快进快出”的特点。其余1例呈轻度强化，1例呈边缘环状略强化，中心液化坏死区无强化。实质期及肾盂期强化减弱。

　　2.3  手术病理所见  8例均行肾癌根治术。肿瘤位于左肾3例、右肾5例，瘤体直径<1.5cm 1例，1.5～2.5cm 5例，>2.5cm 2例。瘤体局限性略向肾轮廓外突起4例，与肾包膜粘连但未穿透肾筋膜2例，有假包膜3例。肿瘤质硬，剖面呈土黄色或黄褐色，未见卫星灶。病理诊断：透明细胞癌6例，高分化腺癌2例。

　　3  讨论

　　3.1  小肾癌螺旋CT表现  小肾癌（直径≤3cm）常于体检发现，螺旋CT平扫小肾癌与正常肾实质的密度差异较小，常呈等密度，部分为稍低密度，个别可为高密度。一般肿块密度较均匀，肿块局限于肾实质内或稍突出肾轮廓外，偶见肿块内部有更低密度区的坏死区或囊性变区，有时可见小点状或小结节状钙化。增强扫描，多数肿瘤瘤灶在皮质期呈早期强化，且强化十分明显，强化CT值可增加40HU或更高，这是由于大部分肾癌血供都很丰富；但强化迅速减退，呈“快进快退”表现，这一强化形式有定性意义［1，2］。本组病例有6例皮质期明显强化，占75%，与文献基本相似。仅少数病例早期强化不明显，这除了肿瘤本身少血供和坏死、囊变外，也可能与扫描时期、注射造影剂的量和速度有关。本组仅2例早期强化不明显，1例呈轻度强化，1例呈边缘环状略强化、中心液化坏死区无强化。在增强的皮质后期或肾实质期，肿瘤强化开始下降，呈不均匀的低密度，肿瘤边缘更为清楚。

　　3.2  肾癌的假包膜在诊断小肾癌中的意义  Silverman［3］等研究证明假包膜征产生的病理基础是瘤周纤维包膜和受压致密的肾组织。假包膜征有利于判断肾癌的分化程度，即假膜征显示清楚且较宽，肾癌的分化程度可能较高，假包膜征未显示或显示极不清楚，则肿瘤的分化程度可能较低。Yamashita等统计，<4cm肾癌有66%出现假膜征，>4cm肾癌仅28%出现假膜征。较本组病例(3/8，37.5%）出现率高，这可能与本组病例较少有关。一些学者认为，肾癌的假包膜有利于小肾癌的诊断。

　　3.3  螺旋CT多期扫描在诊断小肾癌中的作用  常规CT虽对肾癌诊断有很大帮助，但其肾实质期增强扫描肾实质显影浓密，常掩盖小的占位病灶，更难观察病变的内部结构，对未定型或小的占位病变的定性能力差，对肾静脉栓子和肾动脉狭窄的显示亦差。而螺旋CT较常规CT有明显的优越性，扫描速度快，患者一次屏气连续扫描可减少呼吸的伪影，避免小病灶因呼吸移动而漏诊。由于扫描时间快，一次注射造影剂可完成肾脏皮质期、实质期和肾盂期的多期增强扫描，更有利于小肾癌的检出和定性。同时，螺旋CT可以准确、细致地反映病灶边缘情况、内部结构（如钙化、囊变、分隔、瘤壁等），于增强扫描还可观察不同时期肿块组织、壁结节、分隔组织和瘤壁的动态增强过程，以此帮助区分肿瘤良、恶性，为小肾癌术前定性诊断提供更多信息。目前，螺旋CT扫描时相未达成一致意见，关于皮质期扫描意义尚有争议［4～6］。有学者持肯定意见，认为发现病灶及根据皮质期强化情况对病变定性都是十分必要的；亦有学者抱否定态度，认为实质期皮髓质充盈造影剂呈浓密均匀强化，相比下肿瘤呈低密度，因而此期较之皮质期更容易发现病灶，况且少血供肾癌皮质期强化不明显，易出现假阴性结果，认为实质期扫描足以诊断。就笔者的初步经验，认为皮质期扫描有意义：（1）大多数肾癌为多血供肿瘤，皮质期明显强化，呈“快进快退”改变，实质期、肾盂期强化减弱，笔者认为这一强化形式有一定特点，有助于小肾癌的定性诊断。（2）实质期增强扫描，小的占位性病变容易为浓密的肾实质掩盖，出现假阴性结果，而皮质期扫描能发现早期强化的小肾癌，弥补了这一不足。笔者还主张做肾盂期增强扫描，它可了解肾盂肾盏受压移位、受侵犯程度，利于鉴别肾盂癌和肾盂积水的情况，为手术方式的选择提供意见。

　　3.4  鉴别诊断

　　3.4.1  复杂性肾囊肿  当囊肿合并出血、感染或钙化时，有时难与小肾癌鉴别。但仔细分析囊性病变的内部结构，囊壁、壁结节、囊内分隔及钙化的形态、部位、分布及增强表现，对鉴别有重要价值。笔者的经验是在强调上述囊性病变特征的同时，CT增强扫描病变不强化是重要鉴别点。即大多数肾癌是富血供的，皮质期强化明显、实质期减弱这一征象可与皮质期无强化的复杂囊肿鉴别。

　　3.4.2  肾脏血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）  多数肾脏错构瘤富含脂肪，少脂肪和无脂肪者罕见。CT检出肿瘤内的脂肪成分是诊断肾脏错构瘤的关键。因此，对含有较多脂肪成分的典型病例CT诊断不难，但对少脂肪成分的错构瘤，常需螺旋CT薄层扫描，尽量寻找有诊断意义的脂肪成分。对部分难以发现脂肪成分者，MRI检查可能有一定帮助。

　　3.4.3  肾盂癌  肾盂癌侵犯肾实质与肾癌侵犯肾盂有时难以区分，下列征象有助鉴别：（1）肾盂癌属少血供肿瘤，三期增强扫描强化不明显；而多数肾癌为富血供肿瘤，增强扫描皮质期强化较明显。（2）一般肾癌向肾盂生长是偏心性的，其肿瘤主体仍在肾实质，而肾盂癌则相反。

　　3.4.4  肾转移癌  多见于结肠癌、肺癌、乳腺癌和黑色素瘤的转移。典型CT表现为双侧或单侧肾脏多发类圆形结节病灶，增强扫描强化程度远低于原发性肾癌。