肾癌的诊断及治疗

　　肾癌的自然病史为我们提供了评价病人和分期的基础。当评价一个具有血尿、腰痛或腰腹部肿块的病人时应询问有无体重下降、发热、不适等全身症状。肉眼全程血尿伴有条状血块时提示出血发生在上尿路。体检时应注意有无高血压和锁骨上淋巴结病变，腰胁部或腹部包块可能伴有杂音。右侧精索静脉曲卧不消失提示有腔静脉瘤栓之可能。标准的实验室检查应包括全血细胞计数、凝血功能测定及血清生化学检查。在有血清碱性磷酸酶增高或有骨痛症状时需做骨扫描检查。

　　肾癌的术前诊断有赖于影像学检查的结果，能够提供最直接的诊断依据。同时，影像诊断学技术还能够在大多数情况下作出准确的肿瘤分期，这对以后的治疗方法的选择是至关重要的。通常情况下，影像学检查从B超开始，静脉肾盂造影的诊断价值比较小。CT扫描是了解肿瘤的位置、大小、范围、性质和有无转移的比较好方法，因此成为目前最可靠的诊断肾癌的工具。较小的肿瘤一般不用做有关腔群脉的检查。如病人有较大的右侧肿瘤时应做腔静脉造影或MRI检查，现在更常用MRI来了解肿瘤是否累及腔静脉及行鉴别诊断。有血尿时还应考虑进行膀胱镜检查。肾动脉造影对肾癌的诊断有一定作用，尤其是可同时进行选择性或超选择性肾动脉栓塞，有利于以后手术的进行。由于有造成针道种植转移的可能，对用Tru-cut进行穿刺活检的应用价值存在争议，但细针细胞学活检技术的开展大大的减少了种植转移的可能。

　　1.X线：X线平片和尿路造影对于肾癌诊断的价值不大，尤其平片的作用有限。

   （1）平片：较大的肾癌可显示肾脏轮廓局部性突出，肾外缘可呈结节状。约5-10的肾癌可显示钙化，钙化的密度常较低，多呈细点状，偶尔为弧形。

   （2）静脉尿路造影：尿路造影的所见取决于肾脏肿瘤的大小、部位及对集合系统侵犯的程度。当肿瘤体积较小、仅限于实质内时，尿路造影可显示无异常改变。随着病变的发展，肿瘤将首先推移和压迫集尿系统，造成肾盂、肾盏的变形、狭窄、拉长、截断、闭塞或移位。而当肿瘤刚刚开始侵犯集合系统时，可使肾盂、肾盏的轮廓不规则、毛糙。当肿瘤长入肾盂、肾盏后，即可出现充盈缺损。弥漫浸润性生长的肿瘤可呈现出多囊肾样改变，肾盂、肾盏的形态不规则，也可引起患肾的功能丧失，造影时不显影，只显示肾影的不规则增大。巨大的肿瘤可造成肾轴的偏位，也可压迫推移输尿管。当肿瘤突向肾门或转移至肾门淋巴结时，正常凹陷的肾门影消失。

   （3）逆行上尿路造影：该项检查对肾癌的诊断帮助不大，但对于静脉尿路造影不显影的肾脏，可以用来与其它上尿路病变进行鉴别。

　　2.超声：B超检查简便易行，对受检者不造成痛苦和创伤，现已成为许多单位定期进行健康体检的主要项目之一。有越来越多的无症状肾癌即是这样被发现的。B超发现肾脏肿瘤的敏感性较高，可以作为首选的检查方法。肾实质内的团块状回声是超声诊断肾癌的直接征象。但也应注意，肾癌的B超声像图无特异性，尤其对肿瘤直径＜2cm，或声像图表现不典型者，诊断有一定困难，需密切结合临床及其它检查结果，进行综合分析及判断。往B超声像图上，典型的肾癌可以有以下表现：

   （1）肾脏轮廓的改变：当肿瘤较小时，肾脏轮廓可无明显改变。较大的肿瘤向肾脏表面突起，使肾脏轮廓呈现局限性增大，表面凹凸不平。肾脏外形失去常态。肿瘤与周围组织分界较清楚。但晚期肾癌向周围广泛浸润时，边界常不清楚。

   （2）肾实质回声异常：肾实质内出现异常回声团块，呈圆形或椭圆形，边界较清楚，有球体感。其内部回声多变，中等大的肿瘤多呈低回声，仅少数呈强弱不等的混合回声或等回声。当较大的瘤体内部有出血、坏死或液化时，局部显示出边缘不规则的无回声区。如有钙化则呈点、块状强回声伴声影。体积较小的肾癌有时表现为高回声团块。

   （3）肾窦回声受压变形：当肿瘤向内生长压迫或侵犯肾窦时，肾窦局部可出现凹状变形、移位、中断乃至显示不清，少数可出现肾盂、肾盏的扩张、积水。

   （4）肾周围血管异常改变：肾癌晚期，当癌组织侵及或随血行转移静脉和下肢静脉时，同侧肾静脉或下腔静脉增宽、阻塞，内有不规则低、中水平点状或团块状回声。

   （5）肾癌转移征象：肾门、腹膜后肿大淋巴结，肝脏、肾上腺及对侧肾脏等脏器的异常团块状低回声。

   （6）与肾脏正常变异的鉴别：肥大的肾柱在肾脏的纵向断面上呈圆形或椭圆形的低回声区，常见于肾脏的中、上极，酷似肾肿瘤的回声。但仔细观察可发现肾柱与肾窦分界清楚、内部呈分布均匀的细小点状低回声，横断面显示肾柱低回声与肾皮质相连续，相互之间无明确的分界。而肾癌横断面与肾皮质有明显的分界，有明显的球形感。有的肾脏呈异常分叶状，使肾轮廓局部隆起，常见于左肾中下极外侧，严重者为肾融合不全。其隆起范围较大，但与肾皮质回声无分界，无肿瘤构型。

   （7）彩色多普勒超声：主要用于了解静脉受侵犯的程度。据Habboub等报告，在对46例经手术证实有静脉瘤栓的肾癌的检查中，肾静脉及下腔静脉内瘤栓诊断的准确性为93，敏感性为81，特异性为98。

　　3.CT:CT对肾癌的定位准确率可达100，并且能显示病变的范围及邻近器官有无受累，其准确性较高，可与术中所见基本符合，是目前最可靠的诊断肾癌的影像学方法。应用三维CT及螺旋CT检查甚至可以了解肿瘤是透明细胞型还是非透明细胞型。但对少数病例在术前不能做到定性诊断。

   （1）典型的肾癌在CT图像上呈圆形、椭圆形或不规则形占位，较大者肾脏局部皮质隆起，巨大者占据大部分肾脏，使正常肾脏的形态消失。大多数情况下，肿瘤与周围肾实质分界不清，＜3cm直径的肾癌与周围肾实质的分界比较明显。

   （2）平扫时，肾癌的密度略低于肾实质，但很接近，因此平扫时容易遗漏较小的肿瘤病灶。增强扫描后，肾癌病灶的密度轻度增强，而正常肾实质的密度呈明显增强，二者形成对比，病灶得以显示。由于肾癌病灶中多有程度不等的坏死、出血、囊性变甚至钙化灶，因此在CT图像上表现为密度不均。如果肿瘤中有新鲜出血，则使部分肿瘤在CT片上呈现高于正常肾实质的密度。部分肾癌有钙化灶，多数在肾癌中呈不规则分布，极少数在肿瘤边缘形成不完全的钙化环。

   （3）肾癌侵犯肾脏周围组织时，CT表现为肾表面毛糙不平整，肾周脂肪囊模糊或消失，肿物影与腰大肌、膈肌脚或周围脏器影相连。

   （4）当肾癌累及患侧肾静脉时，表现为肾静脉的不规则增粗。而当肾静脉或下腔静脉内发生癌栓时，则在静脉中可见低密度区，增强扫描时可见管腔中断或腔内有充盈缺损区。

   （5）凡＜1cm直径淋巴结为正常淋巴结，1-2cm直径者，尤其位于肾门区的这种淋巴结为可疑诊断淋巴结；凡＞2cm直径者为肿瘤转移淋巴结。

　　4.MRI：MRI对肾癌诊断的敏感度及准确性与CT相仿，但在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官受侵犯及与良性肿瘤或囊性占位鉴别等方面优于CT。肾癌MRI的典型表现为：

   （1）圆形、椭圆形或不规则形肿块，可致肾脏外形改变，大于3cm者边界往往不清；

   （2）肿瘤血管结构丰富，可见流空的瘤内黑色血管影，迂曲而扩张；还可见腹膜后供血动脉、瘤周围侧枝血管黑影；MRI可以清晰地显示肾静脉与下腔静脉内的瘤栓；

   （3）肿瘤信号不均匀，在T1加权像上常呈低信号或等信号。15可有瘤内钙化，呈低信号；

   （4）肿瘤中心坏死区呈长T1与长T2值，在T1加权像上呈明显低信号，在T2加权像上呈明显高信号；周围瘤组织信号不均；

   （5）瘤内出血中游离的MHB呈高信号；

   （6）大约5的肾肿瘤血管结构很少，有包膜，恶性程度较低，MRI上仅显示信号不均，无特征性。

   （7）对淋巴结肿大的诊断标准同CT。

   （8）对怀疑有肾静脉或下腔静脉内瘤栓的病例，用MRI的额状面图像可以清晰地显示瘤栓的范围。

　　5.肾动脉造影：一般情况下，肾癌有丰富的血液供应，当疑有肾癌时，进行血管造影可以清楚地显示病变。近年来，随着造影技术的发展，多采用选择性肾动脉数字减影方法。肾癌可以有以下动脉造影征象：

   （1）肾动脉增粗：说明肿瘤血供丰富；

   （2）肾内动脉分支受压移位：多见于肿瘤邻近的动脉分支，少数情况下肿瘤周围的血管呈包绕状；

   （3）动脉受肿瘤侵蚀：表现为局限性变细、不规则或粗细不均；

   （4）肿瘤血管：肿瘤区出现多数迂曲、不规则、粗细不均、分布紊乱的小血管，此为发育不成熟的新生血管。肿瘤血管内的窦状腔隙在造影片上表现为造影剂呈湖状或池状分布聚集。有时肿瘤血管呈细网状，分布和形态都比较规则；

   （5）肿瘤染色：此征见于造影的实质期，即肿瘤区呈高密度，系肿瘤血管内造影剂聚集的结果；

   （6）肾静脉提前显影：由于肿瘤内血循环加速或肿瘤内存在动静脉瘘，在动脉期即可见肾内静脉和肾静脉主干的显影；

   （7）肿瘤边缘透亮带：见于有假包膜的肾癌。在实质期时，假包膜由于血管稀少显示出密度低于肿瘤区，形成一狭窄透亮带包绕肿瘤的部分边缘。

   （8）鉴别：当向肾动脉内注射肾上腺素时，正常肾脏血管收缩，错构瘤等良性肿瘤内的血管也将发生收缩，但肾癌组织内的肿瘤血管不会收缩。

　　6.除外转移灶：据报道，肾癌病人就诊时有20-35已发生转移，治疗方法将因之而有所变化，因此在进行根治性肾切除术前，必须除外转移灶的存在。

   （1）胸部X线片用于除外肺转移灶。当怀疑有阳性结节时，应做胸部CT进一步明确诊断。

   （2）肝脏B超用于除外肝转移灶。当肾脏肿瘤的原发灶较小时，往往难以确定哪处为原发，哪处为转移，必要时需做穿刺细胞或组织学检查以明确诊断。

   （3）全身同位素骨扫描当病人的血清碱性磷酸酶水平增高时，提示可能有骨破环发生，应做全身同位素骨扫描检查以除外骨转移。

   （4）脑部CT 当病人有神经系统症状或体征时，需做脑部CT以除外脑转移。