肝功能实验：选择和应用

　　前面介绍了各种试验的原理及其临床意义，在临床实践中如何选择这些试验并相互配合，是临床医生面对的现实问题。从临床应用的目出发，肝功能试验主要用于：探测肝损害，鉴别黄疸，判断预后，以及诊断特殊肝病。

　　一、探测肝损害

　　主要选用反映肝胆损害的各种酶试验，其中以转氨酶(ALT、AST)、碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰移换酶(GGT)最为常用。在判断结果时，应注意以下问题：

　　1．无症状性转氨酶升高   在常规体检或因其他疾病而作常规肝功能试验时，约有5-10%的病人显示无肝病症状而有血清转氨酶升高。对于轻度升高者，可短期复查，以除外检测误差，如连续2次检测转氨酶均升高。或是中度升高，则应追查原因。引起转氨酶升高的原因可因地区、种族而异。在亚洲包括中国、非洲等地区，病毒性肝炎，尤其是乙型和丙型肝炎，疟疾和血吸虫病往往是主要原因。在某些西方国家，丙型肝炎和自身免疫性肝病是主要原因之一。在体重过重者和饮酒者，应考虑脂肪肝或酒精相关性肝病。一组报告5%的病例转氨酶升高由于药源性肝炎引致。此外，对某些少见病也应重视，一组报告在无症状性转氨酶升高者中，7%为血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏病。对于血清转氨酶轻度而持续升高的病人，应仔细寻问病史和体检，并进行病毒免疫学检查，必要时应作影像学和肝组织学研究。

　　2．单项碱性磷酸酶(ALP)升高而(谷氨酰移换酶GGT)正常　　凡遇血清ALP升高时，应同时检测GGT(图2)，如果GGT同时升高，提示病变在肝胆系统，如果GGT正常，一般应寻找肝胆病以外的原因。骨生长迅速(如儿童)、骨病(如Paget病)或妊娠时，常出现上述改变。某些罕见的肝病时也可有类似异常，如Byler病、BRIC和先天性胆酸合成缺陷时。Byer病是一种致死性常染色体隐性遗传性胆汁郁积，发病机制不明，正位肝移植是唯一治疗手段。BRIC是一种以复发性、自限性肝内胆汁郁积为主要表现的家族性特发性综合症，可持续发作几个月，伴感冒样症状和腹痛，血清ALP和胆红素升高，而转氨酶和GGT基本正常。Byler病和BRIC基因位于染色体18的长臂长。

　　3．单项血清GGT升高 在GGT升高而ALP正常的病人，应细心寻找用药和饮酒史，因为大多数抗惊厥药、华法令以及酒精均可引起GGT升高。如有上述病史应在停药或戒酒后复查。

　　4．分析血清转氨酶水平升高幅度、持续时间以及与其他指标关系，有助于肝病的鉴别诊断 显著升高的转氨酶水平几乎仅见于急性损害。缺血性肝炎或“休克肝”是急性肝循环不全的后果，常见于急慢性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、败血症、广泛烧伤、严重创伤中暑时，低血压不一定存在。特征性改变表现为转氨酶突然升高(达正常的数十倍)，为时一周左右降至正常范围，接着血清胆红素和碱性磷酸酶轻度暂时性上升。LDH往往明显升高。凝血酶原时间延长罕有超过3秒。尽管转氨酶明显升高，但缺血性肝炎通常为亚临床型。中毒性肝炎时转氨酶升高往往也为时短暂，而药物性肝损害时酶升高的持续时间一般比缺血性肝炎时长。急性病毒性肝炎时，不管是哪一型，转氨酶均显著升高，持续时间约在一个月左右，与缺血性/中毒性肝损害时不同。血清LDH在急性病毒性肝炎时往往仅轻度升高。在重症病例，PT往往明显延长。

　　二、鉴别黄疸

　　一般根据血清胆红素、胆汁酸、转氨酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰移换酶等试验，可鉴别各类型的黄疸。实际应用时，可按以下程序：

　　1．证实黄疸的存在 皮肤、粘膜黄染除由于黄疸外，尚可由于色素或药物染色，例如摄入过量胡萝卜素(胡萝卜、柑桔、木瓜、南瓜等)或大剂量阿的平可引起皮肤、粘膜黄染，临床上称之为假性黄疸。测定血清胆红素可预以鉴别，假性黄疸时血清胆红素正常。

　　2．分清是哪一种类型高胆红素血症 即非结合胆红素升高血症抑或结合胆红素升高血症，测定血清直接胆红素可达此目的。非结合胆红素升高血症时，血清总胆红素升高(一般不超过85μmol/L)，直接胆红素在总胆红素中所占比例低于25%，而结合胆红素升高血症时直接胆红素所占比例超过40%。

　　3．亦可测定尿胆红素和尿胆原 结合胆红素升高血症时表现为尿胆红素阳性伴尿胆原减少(阻塞性黄疸)或增加(肝细胞性黄疸)；非结合胆红素升高血症时尿中胆红素阴性，而尿胆原增加。

　　4．如果是非结合胆红素升高血症，应鉴别是哪一种疾患所致 疑及溶血性黄疸时，可检测外周血红细胞、网织红细胞、骨髓象以及有关免疫学指标；如无溶血证据，应考虑Gilbert病，可作低热卡胆红素试验以证实诊断。

　　5．如果是结合胆红素升高血症，应鉴别是肝细胞性黄疸抑或阻塞性胆汁郁积性黄疸 血清直接胆红素在总胆红素中所占比较在阻塞性黄疸时常超过60%，而肝细胞性黄疸时超过40%，但实际上两种黄疸之间重叠性甚大，无助于两者鉴别。同时测定血清转氨酶、ALP、GGT有鉴别诊断意义。如果转氨酶高于正常的10倍，而ALP低于正常的2.5倍，倾向于肝细胞性黄疸，反之，则倾向于阻塞性黄疸。血清胆汁酸、胆固醇在阻塞性黄疸时明显升高；LPX在阻塞性黄疸时阳性，在肝细胞性黄疸时阴性。

　　6．如果是肝细胞性黄疸，应查明何种病因引起可检测各种肝病，包括各型病毒性肝炎、肝细胞癌的标志物。

　　7．如果是阻塞性黄疸，应分清是肝内型胆汁郁积抑或肝外胆管梗阻 目前尚无一种生化试验能有效地鉴别上述两种类型阻塞性黄疸。醇脱氢酶同工酶Am/Et活性比值测定有一定价值，可作参考。影像学检查的开展已使肝内、外胆汁郁积的鉴别成为易事，因此生化检查已不居重要地位。

　　8．如果是肝内型胆汁郁积，应进一步查明病因 可根据血清直接胆红素、ALP、胆汁酸、胆固醇、转氨酶等的变化将其分为毛细胆管型、肝细胞型、肝细胞-毛细胆管型、胆小管型和分离型。上述分型对于鉴别病因和指导治疗具有一定意义（表2）。
表2 肝内型胆汁郁积的分型
----------------------------------------------------------------------
肝内型胆汁郁积 结合胆红素 ALP 血清生化标记物 主要病因
胆固醇 胆汁酸 转氨酶
----------------------------------------------------------------------
毛细胆管型 ↑↑↑ ↑ N-↑ ↑↑↑ ↑ 性激素
----------------------------------------------------------------------
肝细胞型 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ 病毒性肝炎
酒精性肝病
----------------------------------------------------------------------
肝细胞-毛细胆管型↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑↑↑ ↑ 氯丙嗪
----------------------------------------------------------------------
胆小管型 ↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑↑↑ ↑原发性胆汁性肝
硬化
----------------------------------------------------------------------
分离型 ↑↑ N N N N Dubin-Johnson
综合症、Rotor综合症
----------------------------------------------------------------------
N 正常

　　三、判断预后

　　根据血清白蛋白、胆红素和凝血酶原时间(PT)可估计肝病患者预后。在暴发性肝衰竭时，凝血酶时间延长和胆红素进行性上升是预后恶劣的表现。根据血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等制定的Child-Pugh分类(表3)，基本上正确地反映了慢性肝病的预后，并有助于手术危险性的估测。Child-Pugh分类原用于估计门-体分流术后肝病患者的预后，现也用来作为非门-体分流性手术术后预后判断的指标。在一前瞻性研究中，100例肝硬化(大多数为酒精性)病人接受了腹部手术，死亡率在A级病人为10%，B级31%，C级高达76%。Child-Pugh分类也与手术后并发症如肾衰竭、肝性脑病、出血、感染、难治性腹水、肝功能恶化等呈相关性。在A级病人，手术危险性仅中度增加，而在B、C级或或性肝病患者则手术危险性显著增加，在这些病人，手术(如门-体分流术)应尽可能避免，或推迟进行，或作肝移植。

表3 Child-Pugh分类
————————————————————————————
A级 B级 C级
————————————————————————————
血清胆红素(mol/L) ＜34 34-51 ＞51
血清白蛋白(g/L) ＞35 30-35 ＜30
腹水 无 易控制 难以控制
脑病 无 轻 重
PT延长(秒) ≤2 ≥3-5 ＞5
————————————————————————————

　　如果必须手术，则应充分作好术前准备和术后护理，并避免应用可引起或促发低血压、肾毒性、肝损害加重或脑病的药物(如镇静剂)。

　　对于许多慢性肝病，应用一般的生化试验常难以正确地预测预后。随着肝移植的开展，正确地估测有功能肝细胞数，测定肝储备能力，对于确定移植手术施行时机殊为必要。定量肝功能试验可对某一病人测定某一时间的肝功能状态，诸如14C-氨基比林呼气试验、半乳糖廓清试验、-MEG-X试验以及吲哚氰绿试验基本上可达此目的，如果联合应用几种试验或进行系列测定，则更有价值。但这些试验往往较为费时，价格较贵，且有人认为不一定比传统Child-Pugh分类更有价值，因此目前仅限用于若干研究中心。

　　四、诊断特殊肝病

　　主要检测各种疾病标志，例如病毒性肝炎时，可检测相应的抗原、抗体以及病毒基因；肝细胞性肝癌时检测血清甲胎蛋白；原发性胆汁性肝硬化时检测线粒体抗体等(参见表1)。日常工作中，对每一个病人不可能也无需同时检测上述各种肝功能试验，为了达到探测肝病、鉴别黄疸和判断预后的目的，一般可将血清转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、凝血酶原时间作为常规试验(表4)，这些试验在常见肝病时往往各有其相对特征性改变，在此基础上，根据临床需要，加用其他试验。

表4 常规肝功能试验的应用
——————————————————————
探测肝病 鉴别黄疸 判断预后
——————————————————————
转氨酶
碱性磷酸酶
胆红素
白蛋白
凝血酶原时间
——————————————————————

　　试验的限制性

　　虽然肝功能试验在肝病处理中不可缺少，但有不少限制性，表现在：(1)敏感性尚不高。在某些严重肝病如肝硬化、肝细胞癌时试验结果可以正常；(2)某些试验对肝功能异常不一定具有特异性，例如血清白蛋白降低不仅见于肝病时，也可见于炎症性肠病，转氨酶活性升高尚可见于骨骼肌和心肌疾病；(3)多数试验不能特异性诊断某一种特殊肝病，例如不能区别肝内型和肝外型胆汁郁积，不能鉴别病毒性肝炎和药物性肝炎；(4)无一种试验能正确估价肝的全部功能。肝具有数百种生化功能，试验仅能反映有限的功能。有些试验例如转氨酶，只反映肝细胞损害，无助于测定肝的功能。因此，在临床上，应使用不同的肝功能试验，并结合临床试验结果作综合性分析和判断。