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肝功能实验:选择和应用

http://zhuanti.qm120.com 2008-09-03 16:22:38

关键词:肝功能化验,肝功能实验

  前面介绍了各种试验的原理及其临床意义,在临床实践中如何选择这些试验并相互配合,是临床医生面对的现实问题。从临床应用的目出发,肝功能试验主要用于:探测肝损害,鉴别黄疸,判断预后,以及诊断特殊肝病。

  一、探测肝损害

  主要选用反映肝胆损害的各种酶试验,其中以转氨酶(ALT、AST)、碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰移换酶(GGT)最为常用。在判断结果时,应注意以下问题:

  1.无症状性转氨酶升高   在常规体检或因其他疾病而作常规肝功能试验时,约有5-10%的病人显示无肝病症状而有血清转氨酶升高。对于轻度升高者,可短期复查,以除外检测误差,如连续2次检测转氨酶均升高。或是中度升高,则应追查原因。引起转氨酶升高的原因可因地区、种族而异。在亚洲包括中国、非洲等地区,病毒性肝炎,尤其是乙型和丙型肝炎,疟疾和血吸虫病往往是主要原因。在某些西方国家,丙型肝炎和自身免疫性肝病是主要原因之一。在体重过重者和饮酒者,应考虑脂肪肝或酒精相关性肝病。一组报告5%的病例转氨酶升高由于药源性肝炎引致。此外,对某些少见病也应重视,一组报告在无症状性转氨酶升高者中,7%为血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏病。对于血清转氨酶轻度而持续升高的病人,应仔细寻问病史和体检,并进行病毒免疫学检查,必要时应作影像学和肝组织学研究。

  2.单项碱性磷酸酶(ALP)升高而(谷氨酰移换酶GGT)正常  凡遇血清ALP升高时,应同时检测GGT(图2),如果GGT同时升高,提示病变在肝胆系统,如果GGT正常,一般应寻找肝胆病以外的原因。骨生长迅速(如儿童)、骨病(如Paget病)或妊娠时,常出现上述改变。某些罕见的肝病时也可有类似异常,如Byler病、BRIC和先天性胆酸合成缺陷时。Byer病是一种致死性常染色体隐性遗传性胆汁郁积,发病机制不明,正位肝移植是唯一治疗手段。BRIC是一种以复发性、自限性肝内胆汁郁积为主要表现的家族性特发性综合症,可持续发作几个月,伴感冒样症状和腹痛,血清ALP和胆红素升高,而转氨酶和GGT基本正常。Byler病和BRIC基因位于染色体18的长臂长。

  3.单项血清GGT升高 在GGT升高而ALP正常的病人,应细心寻找用药和饮酒史,因为大多数抗惊厥药、华法令以及酒精均可引起GGT升高。如有上述病史应在停药或戒酒后复查。

  4.分析血清转氨酶水平升高幅度、持续时间以及与其他指标关系,有助于肝病的鉴别诊断 显著升高的转氨酶水平几乎仅见于急性损害。缺血性肝炎或“休克肝”是急性肝循环不全的后果,常见于急慢性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、败血症、广泛烧伤、严重创伤中暑时,低血压不一定存在。特征性改变表现为转氨酶突然升高(达正常的数十倍),为时一周左右降至正常范围,接着血清胆红素和碱性磷酸酶轻度暂时性上升。LDH往往明显升高。凝血酶原时间延长罕有超过3秒。尽管转氨酶明显升高,但缺血性肝炎通常为亚临床型。中毒性肝炎时转氨酶升高往往也为时短暂,而药物性肝损害时酶升高的持续时间一般比缺血性肝炎时长。急性病毒性肝炎时,不管是哪一型,转氨酶均显著升高,持续时间约在一个月左右,与缺血性/中毒性肝损害时不同。血清LDH在急性病毒性肝炎时往往仅轻度升高。在重症病例,PT往往明显延长。

  二、鉴别黄疸

  一般根据血清胆红素、胆汁酸、转氨酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰移换酶等试验,可鉴别各类型的黄疸。实际应用时,可按以下程序:

  1.证实黄疸的存在 皮肤、粘膜黄染除由于黄疸外,尚可由于色素或药物染色,例如摄入过量胡萝卜素(胡萝卜、柑桔、木瓜、南瓜等)或大剂量阿的平可引起皮肤、粘膜黄染,临床上称之为假性黄疸。测定血清胆红素可预以鉴别,假性黄疸时血清胆红素正常。

  2.分清是哪一种类型高胆红素血症 即非结合胆红素升高血症抑或结合胆红素升高血症,测定血清直接胆红素可达此目的。非结合胆红素升高血症时,血清总胆红素升高(一般不超过85μmol/L),直接胆红素在总胆红素中所占比例低于25%,而结合胆红素升高血症时直接胆红素所占比例超过40%。

  3.亦可测定尿胆红素和尿胆原 结合胆红素升高血症时表现为尿胆红素阳性伴尿胆原减少(阻塞性黄疸)或增加(肝细胞性黄疸);非结合胆红素升高血症时尿中胆红素阴性,而尿胆原增加。

  4.如果是非结合胆红素升高血症,应鉴别是哪一种疾患所致 疑及溶血性黄疸时,可检测外周血红细胞、网织红细胞、骨髓象以及有关免疫学指标;如无溶血证据,应考虑Gilbert病,可作低热卡胆红素试验以证实诊断。

  5.如果是结合胆红素升高血症,应鉴别是肝细胞性黄疸抑或阻塞性胆汁郁积性黄疸 血清直接胆红素在总胆红素中所占比较在阻塞性黄疸时常超过60%,而肝细胞性黄疸时超过40%,但实际上两种黄疸之间重叠性甚大,无助于两者鉴别。同时测定血清转氨酶、ALP、GGT有鉴别诊断意义。如果转氨酶高于正常的10倍,而ALP低于正常的2.5倍,倾向于肝细胞性黄疸,反之,则倾向于阻塞性黄疸。血清胆汁酸、胆固醇在阻塞性黄疸时明显升高;LPX在阻塞性黄疸时阳性,在肝细胞性黄疸时阴性。

  6.如果是肝细胞性黄疸,应查明何种病因引起可检测各种肝病,包括各型病毒性肝炎、肝细胞癌的标志物。

  7.如果是阻塞性黄疸,应分清是肝内型胆汁郁积抑或肝外胆管梗阻 目前尚无一种生化试验能有效地鉴别上述两种类型阻塞性黄疸。醇脱氢酶同工酶Am/Et活性比值测定有一定价值,可作参考。影像学检查的开展已使肝内、外胆汁郁积的鉴别成为易事,因此生化检查已不居重要地位。

  8.如果是肝内型胆汁郁积,应进一步查明病因 可根据血清直接胆红素、ALP、胆汁酸、胆固醇、转氨酶等的变化将其分为毛细胆管型、肝细胞型、肝细胞-毛细胆管型、胆小管型和分离型。上述分型对于鉴别病因和指导治疗具有一定意义(表2)。
表2 肝内型胆汁郁积的分型
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肝内型胆汁郁积 结合胆红素 ALP 血清生化标记物 主要病因
胆固醇 胆汁酸 转氨酶
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毛细胆管型 ↑↑↑ ↑ N-↑ ↑↑↑ ↑ 性激素
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肝细胞型 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ 病毒性肝炎
酒精性肝病
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肝细胞-毛细胆管型↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑↑↑ ↑ 氯丙嗪
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胆小管型 ↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑↑↑ ↑原发性胆汁性肝
硬化
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分离型 ↑↑ N N N N Dubin-Johnson
综合症、Rotor综合症
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N 正常

  三、判断预后

  根据血清白蛋白、胆红素和凝血酶原时间(PT)可估计肝病患者预后。在暴发性肝衰竭时,凝血酶时间延长和胆红素进行性上升是预后恶劣的表现。根据血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等制定的Child-Pugh分类(表3),基本上正确地反映了慢性肝病的预后,并有助于手术危险性的估测。Child-Pugh分类原用于估计门-体分流术后肝病患者的预后,现也用来作为非门-体分流性手术术后预后判断的指标。在一前瞻性研究中,100例肝硬化(大多数为酒精性)病人接受了腹部手术,死亡率在A级病人为10%,B级31%,C级高达76%。Child-Pugh分类也与手术后并发症如肾衰竭、肝性脑病、出血、感染、难治性腹水、肝功能恶化等呈相关性。在A级病人,手术危险性仅中度增加,而在B、C级或或性肝病患者则手术危险性显著增加,在这些病人,手术(如门-体分流术)应尽可能避免,或推迟进行,或作肝移植。

表3 Child-Pugh分类
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A级 B级 C级
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血清胆红素(mol/L) <34 34-51 >51
血清白蛋白(g/L) >35 30-35 <30
腹水 无 易控制 难以控制
脑病 无 轻 重
PT延长(秒) ≤2 ≥3-5 >5
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  如果必须手术,则应充分作好术前准备和术后护理,并避免应用可引起或促发低血压、肾毒性、肝损害加重或脑病的药物(如镇静剂)。

  对于许多慢性肝病,应用一般的生化试验常难以正确地预测预后。随着肝移植的开展,正确地估测有功能肝细胞数,测定肝储备能力,对于确定移植手术施行时机殊为必要。定量肝功能试验可对某一病人测定某一时间的肝功能状态,诸如14C-氨基比林呼气试验、半乳糖廓清试验、-MEG-X试验以及吲哚氰绿试验基本上可达此目的,如果联合应用几种试验或进行系列测定,则更有价值。但这些试验往往较为费时,价格较贵,且有人认为不一定比传统Child-Pugh分类更有价值,因此目前仅限用于若干研究中心。

  四、诊断特殊肝病

  主要检测各种疾病标志,例如病毒性肝炎时,可检测相应的抗原、抗体以及病毒基因;肝细胞性肝癌时检测血清甲胎蛋白;原发性胆汁性肝硬化时检测线粒体抗体等(参见表1)。日常工作中,对每一个病人不可能也无需同时检测上述各种肝功能试验,为了达到探测肝病、鉴别黄疸和判断预后的目的,一般可将血清转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、凝血酶原时间作为常规试验(表4),这些试验在常见肝病时往往各有其相对特征性改变,在此基础上,根据临床需要,加用其他试验。

表4 常规肝功能试验的应用
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探测肝病 鉴别黄疸 判断预后
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转氨酶
碱性磷酸酶
胆红素
白蛋白
凝血酶原时间
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  试验的限制性

  虽然肝功能试验在肝病处理中不可缺少,但有不少限制性,表现在:(1)敏感性尚不高。在某些严重肝病如肝硬化、肝细胞癌时试验结果可以正常;(2)某些试验对肝功能异常不一定具有特异性,例如血清白蛋白降低不仅见于肝病时,也可见于炎症性肠病,转氨酶活性升高尚可见于骨骼肌和心肌疾病;(3)多数试验不能特异性诊断某一种特殊肝病,例如不能区别肝内型和肝外型胆汁郁积,不能鉴别病毒性肝炎和药物性肝炎;(4)无一种试验能正确估价肝的全部功能。肝具有数百种生化功能,试验仅能反映有限的功能。有些试验例如转氨酶,只反映肝细胞损害,无助于测定肝的功能。因此,在临床上,应使用不同的肝功能试验,并结合临床试验结果作综合性分析和判断。

 

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