肝功能实验：临床意义（一）

   反映肝细胞损害的标志

　　1．转氨酶 血清转氨酶主要有丙氨酸转氨酶（ALT）和门冬氨酸转氨酶（AST）。肝富含这两种酶，只要有1%的肝细胞破坏，其所释放的转氨酶即足以使血清中转氨酶水平升1倍；在肝内，转氨酶主要含于肝细胞内，胞内/外酶活性为5000/1。肝细胞变性坏死时，肝内酶释放入血，引起血清中转氨酶活力升高。

　　迄今，血清转氨酶测定仍被认为是反映肝细胞损害的标准试验。但在判断结果时，应注意下列事项：①各种肝病均可引起血清转氨酶升高，但大于正常10倍的血清转氨酶主要见于急性病毒性或药物性肝炎、休克时肝缺氧和急性右心衰竭时肝淤血；②在急性肝病时，血清转氨酶水平与肝损害程度不成比例。现认为，肝病时转氨酶升高除由于酶从坏死的肝细胞释放外，尚由于残存的肝细胞过度生成转氨酶。典型肝炎时，肝损害以肝细胞变性为主，大量未坏死的肝细胞过量生成转氨酶，导致血清中酶水平显著升高，而重症肝炎时，肝细胞坏死殆尽，无能力生成转氨酶，以致血清中酶水平无显著升高。③慢性肝病时，转氨酶水平反映了疾病的活动性。如果转氨酶，高于正常10倍伴球蛋白升高1倍，且持续8wk以上，几乎可肯定为慢性活动性肝病；④胆系疾病时转氨酶也升高，一般不超过正常的8倍。少数胆总管结石患者，转氨酶可高达正常10倍以上，但24-48h后即大幅度下降或降至正常范围；⑤酒精性肝病时转氨酶轻度升高，此可能与酒精耗竭了作为ALT辅酶的吡哆醛有关。

　　为了提高血清转氨酶测定的诊断和鉴别诊断价值，可进一步测定①AST/ALT比值。在肝细胞内ALT主要分布于细胞浆水溶相中，而AST主要分布于线粒体，少数分布于水溶相。当肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内逸出的主要是ALT，而当肝细胞严重病变、坏死时，线粒体内AST便释放出血。轻型肝炎时AS/ALT比例下降，重症肝炎时比值上升，因此测定该比值可作为判断肝损害严重度的指标。但肝硬化和肝癌时此值也上升，原因不明。②测定AST同工酶。线粒体AST(ASTm)明显升高反映肝损害严重。

　　2．腺苷脱氢酶（ADA)）肝内该酶主要活力上升，对于反映急性肝损害，该酶与转氨酶相似。但血清ADA测定有转氨酶不具备的优点：①临床上发现急性肝炎恢复期，ADA升高的阳性率高于转氨酶，提示反映肝炎的残余病变方面较后者为优。这可能由于ADA分子较转氨酶小，在肝细胞病变较轻时比转氨酶更易通过组织-血液屏障进入血中；②慢性肝病尤其肝硬化ADA阳性率高于转氨酶。③阻塞性黄疸时，ADA正常，故有助于鉴别黄疸。

　　3．乳酸脱氢酶（LDH)）肝病时血清LDH升高，但其敏感性远逊于转氨酶，且许多肝外疾病如心肌梗死、肺梗死、溶血时也升高，故对肝病缺乏特异性。就肝病而言，LDH测定的主要价值在于其同工酶。LDH共有5种同工酶：LDH1-5，其中LDH1主要存在于心肌内，LDH5主要存在于横纹肌和肝内。正常人血清LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5，心肌病变时LDH升高，LDH1＞LDH2，肝病时LDH5升高，LDH5＞LDH4。

　　4．谷氨酸脱氢酶（GDH)）该酶主要存在于肝脏，且仅仅存在于线粒体中，故在理论上测定血清GDH较转氨酶敏感而特异。但GDH升高为时甚短，且升高幅度较转氨酶为小。GDH在肝脏中央小叶内活力比周围肝小叶高1.7倍。酒精性肝病时肝损害主要发生于肝中央小叶，故血清GDH活力可作为反映酒精性肝病的良好指标。