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尿道下裂手术方式的选择

http://zhuanti.qm120.com 2008-08-14 18:32:15

关键词:尿道下裂

  尿道下裂是小儿泌尿系统常见的先天畸形,手术是唯一矫正畸形的方法。尿道成形术后的主要并发症是尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室。我院1997年~2003年行尿道成形术91例,本文就手术方式的选择与适应证做一总结。

  临床资料与方法

  一、一般资料

  本组91例,年龄1~15岁,平均4.8岁。根据尿道开口位置分为4型:Ⅰ型(头冠状沟型)8例,Ⅱ型(体型)41例,Ⅲ型(阴囊型)27例,Ⅳ型(会阴型)15例。其中11例为Ⅰ期下弯矫正术后(Ⅱ型6例,Ⅲ型3例,Ⅳ型2例)。合并隐睾9例,阴囊转位9例,腹股沟斜疝1例,多趾、并趾畸形2例,输尿管膀胱返流1例,真两性畸形1例,会阴裂1例,Klinefelter综合征1例。

  二、方法

  所有病例均行尿道成形术。Duckett法适合Ⅱ、Ⅲ型,共37例(Ⅱ型24例,Ⅲ型13例);Duckett法联合Duplay法适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,共18例(Ⅱ型2例,Ⅲ型5例,Ⅳ型11例);阴囊中隔岛状皮瓣法适合Ⅱ、Ⅲ型,共3例(Ⅱ型2例,Ⅲ型1例);皮条埋藏法(Denis-Browne法)适合Ⅱ、Ⅲ型,共3例(Ⅱ型2例,Ⅲ型1例);尿道口基底血管皮瓣法(Mathieu法)适合Ⅰ、Ⅱ型,共10例(Ⅰ型8例,Ⅱ型2例);加盖岛状皮瓣法(Onlay法)适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,共16例(Ⅱ型6例,Ⅲ型6例,Ⅳ型4例);尿道板纵切卷管法(Snod-grass法)适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,共4例(Ⅱ型3例,Ⅲ型1例)。18例轻度下弯,同时行背侧白膜短缩术矫正下弯。2002年以前75例放置尿道支架管,同时做膀胱造瘘术。术后9~12d拔除尿道支架管及膀胱造瘘管。2002年后16例改为尿道置入F8~F10双腔气囊导尿管引流并起支架作用,取消膀胱造瘘术,术后9~12d拔除尿管。

  结  果

  手术时间2~4h,平均218h。无术中并发症。术后尿瘘15例,发生率1615%(15/91),见表1。9例为拔除尿管时发现,6例为术后1个月内发现。均在术后1~2年行尿瘘修补术治愈。72例随访3~24个月,平均12个月,外观正常,尿道开口于头前端,均无下弯。8例发生不同程度尿道狭窄,2例再次行尿道成形术(其中1例术后尿瘘),5例行尿道扩张,1例置入尿道支架

  讨  论

  尿道成形术后并发症以尿瘘最常见,其次为尿道憩室和尿道狭窄。尿道成形术方法很多,有无下弯及下弯的程度对术式的选择和是否保留尿道板有重要意义。以下分2种情况对术式选择进行讨论。

  一、不保留尿道板的尿道成形术

  伴有明显下弯的尿道下裂在矫正下弯时须横断尿道板,故无法道保留尿板的完整性。本组对此类病例主要采用阴囊中隔岛状皮瓣法、Duckett法或Duckett法联合Du2play法。阴囊中隔岛状皮瓣法适用于包皮、皮肤少,阴囊中隔发育良好的Ⅱ型、Ⅲ型病例。其方法简单,成功率高,不易出现尿瘘及尿道狭窄。本组3例采用此法未发现尿瘘。但因阴囊皮肤有毛囊及皮脂腺,成年后有可能继发结石,且外观欠佳,较少采用。更多的Ⅱ型病例采用Duckett法,Ⅲ、Ⅳ型病例采用Duckett法或Duckett法联合Duplay法。

  该方法设计合理,充分利用皮肤的生理解剖特点,既保证包皮瓣的血运,又避免皮肤、外板坏死;不受尿道缺损长度的限制,外观良好;但手术操作较为复杂,手术技巧要求高,近端尿道须环行吻合,易发生尿瘘和尿道狭窄。本组采用Duckett法尿瘘发生率为1612%(6/37),采用Duckett法联合Duplay法尿瘘发生率为2212%(4/18)。

  二、保留尿道板的尿道成形术

  近年来,人们普遍认识到保留尿道板的重要性,保持尿道板连续性可减少管状尿道成形出现的高并发症[3]。研究显示,尿道板含有丰富的血管平滑肌、腺体和神经,其平滑肌和结缔组织具有很强的延展性。由于尿道板血运丰富,保留尿道板手术在无下弯的尿道下裂治疗中广泛应用。同时,为减少尿瘘的发生,除非严重下弯,多不主张切断尿道板,用紧缩背侧白膜来矫治下弯。保留尿道板的术式主要包括Mathieu法、Onlay法、Snod-grass法,个别下弯已矫正或尿道成形术后长段尿瘘的病例采用Denis-Browne法。上述方法均避免了近端尿道的环行吻合,减少术后尿瘘及尿道狭窄的发生率。其中Mathieu法适合尿道缺损短,头发育好且腹侧皮下组织充裕的Ⅰ、Ⅱ型病例。本组10例采用Mathieu法,仅1例发生尿瘘。Onlay法不受尿道缺损长度的限制,因其血管蒂岛状皮瓣长宽不受限制,只要尿道板发育好的Ⅱ型、Ⅲ型病例即可使用该法。本组16例采用该方法,尿瘘2例,术后外观较好。Snod-grass法是近2年引进的新方法,具有操作简便,新建尿道功能,外观满意,尿道狭窄、尿瘘发生率低等优点,适合尿道板发育好的病例;操作时注意止血,防止术后头切开缝合处出血。此方法开展时间短,病例数较少,仅4例,其中1例尿瘘,1例术后出血,手术操作尚需进一步熟练。采用上述保留尿道板的手术时,可同时行背侧白膜短缩术以矫正轻度下弯。由于在12点位缺乏神经结构且白膜较厚,可以在此处做白膜折叠缝合,行伸直术。术中人工勃起试验可证实伸直。我院采用该术式矫正下弯18例,效果良好,13例随访1~5年,下弯均得以矫正。


 

(本文来源:网络)