尿道下裂手术方式的选择

　　尿道下裂是小儿泌尿系统常见的先天畸形，手术是唯一矫正畸形的方法。尿道成形术后的主要并发症是尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室。我院1997年～2003年行尿道成形术91例，本文就手术方式的选择与适应证做一总结。

　　临床资料与方法

　　一、一般资料

　　本组91例，年龄1～15岁，平均4.8岁。根据尿道开口位置分为4型:Ⅰ型(头冠状沟型)8例，Ⅱ型(体型)41例，Ⅲ型(阴囊型)27例，Ⅳ型(会阴型)15例。其中11例为Ⅰ期下弯矫正术后(Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例)。合并隐睾9例，阴囊转位9例，腹股沟斜疝1例，多趾、并趾畸形2例，输尿管膀胱返流1例，真两性畸形1例，会阴裂1例，Klinefelter综合征1例。

　　二、方法

　　所有病例均行尿道成形术。Duckett法适合Ⅱ、Ⅲ型，共37例(Ⅱ型24例，Ⅲ型13例);Duckett法联合Duplay法适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，共18例(Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型11例);阴囊中隔岛状皮瓣法适合Ⅱ、Ⅲ型，共3例(Ⅱ型2例，Ⅲ型1例);皮条埋藏法(Denis-Browne法)适合Ⅱ、Ⅲ型，共3例(Ⅱ型2例，Ⅲ型1例);尿道口基底血管皮瓣法(Mathieu法)适合Ⅰ、Ⅱ型，共10例(Ⅰ型8例，Ⅱ型2例);加盖岛状皮瓣法(Onlay法)适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，共16例(Ⅱ型6例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例);尿道板纵切卷管法(Snod-grass法)适合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，共4例(Ⅱ型3例，Ⅲ型1例)。18例轻度下弯，同时行背侧白膜短缩术矫正下弯。2002年以前75例放置尿道支架管，同时做膀胱造瘘术。术后9～12d拔除尿道支架管及膀胱造瘘管。2002年后16例改为尿道置入F8～F10双腔气囊导尿管引流并起支架作用，取消膀胱造瘘术，术后9～12d拔除尿管。

　　结　　果

　　手术时间2～4h，平均218h。无术中并发症。术后尿瘘15例，发生率1615%(15/91)，见表1。9例为拔除尿管时发现，6例为术后1个月内发现。均在术后1～2年行尿瘘修补术治愈。72例随访3～24个月，平均12个月，外观正常，尿道开口于头前端，均无下弯。8例发生不同程度尿道狭窄，2例再次行尿道成形术(其中1例术后尿瘘)，5例行尿道扩张，1例置入尿道支架

　　讨　　论

　　尿道成形术后并发症以尿瘘最常见，其次为尿道憩室和尿道狭窄。尿道成形术方法很多，有无下弯及下弯的程度对术式的选择和是否保留尿道板有重要意义。以下分2种情况对术式选择进行讨论。

　　一、不保留尿道板的尿道成形术

　　伴有明显下弯的尿道下裂在矫正下弯时须横断尿道板，故无法道保留尿板的完整性。本组对此类病例主要采用阴囊中隔岛状皮瓣法、Duckett法或Duckett法联合Du2play法。阴囊中隔岛状皮瓣法适用于包皮、皮肤少，阴囊中隔发育良好的Ⅱ型、Ⅲ型病例。其方法简单，成功率高，不易出现尿瘘及尿道狭窄。本组3例采用此法未发现尿瘘。但因阴囊皮肤有毛囊及皮脂腺，成年后有可能继发结石，且外观欠佳，较少采用。更多的Ⅱ型病例采用Duckett法，Ⅲ、Ⅳ型病例采用Duckett法或Duckett法联合Duplay法。

　　该方法设计合理，充分利用皮肤的生理解剖特点，既保证包皮瓣的血运，又避免皮肤、外板坏死;不受尿道缺损长度的限制，外观良好;但手术操作较为复杂，手术技巧要求高，近端尿道须环行吻合，易发生尿瘘和尿道狭窄。本组采用Duckett法尿瘘发生率为1612%(6/37)，采用Duckett法联合Duplay法尿瘘发生率为2212%(4/18)。

　　二、保留尿道板的尿道成形术

　　近年来，人们普遍认识到保留尿道板的重要性，保持尿道板连续性可减少管状尿道成形出现的高并发症[3]。研究显示，尿道板含有丰富的血管平滑肌、腺体和神经，其平滑肌和结缔组织具有很强的延展性。由于尿道板血运丰富，保留尿道板手术在无下弯的尿道下裂治疗中广泛应用。同时，为减少尿瘘的发生，除非严重下弯，多不主张切断尿道板，用紧缩背侧白膜来矫治下弯。保留尿道板的术式主要包括Mathieu法、Onlay法、Snod-grass法，个别下弯已矫正或尿道成形术后长段尿瘘的病例采用Denis-Browne法。上述方法均避免了近端尿道的环行吻合，减少术后尿瘘及尿道狭窄的发生率。其中Mathieu法适合尿道缺损短，头发育好且腹侧皮下组织充裕的Ⅰ、Ⅱ型病例。本组10例采用Mathieu法，仅1例发生尿瘘。Onlay法不受尿道缺损长度的限制，因其血管蒂岛状皮瓣长宽不受限制，只要尿道板发育好的Ⅱ型、Ⅲ型病例即可使用该法。本组16例采用该方法，尿瘘2例，术后外观较好。Snod-grass法是近2年引进的新方法，具有操作简便，新建尿道功能，外观满意，尿道狭窄、尿瘘发生率低等优点，适合尿道板发育好的病例;操作时注意止血，防止术后头切开缝合处出血。此方法开展时间短，病例数较少，仅4例，其中1例尿瘘，1例术后出血，手术操作尚需进一步熟练。采用上述保留尿道板的手术时，可同时行背侧白膜短缩术以矫正轻度下弯。由于在12点位缺乏神经结构且白膜较厚，可以在此处做白膜折叠缝合，行伸直术。术中人工勃起试验可证实伸直。我院采用该术式矫正下弯18例，效果良好，13例随访1～5年，下弯均得以矫正。