泌尿系结石的溶石治疗

　　最近几十年来，经皮肾镜取石术（PCNL）、体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石术的迅猛发展，使尿石症的治疗发生了根本性变化，大大减少了开放性切开取石的机会。目前，这些现代治疗手段是尿石症的一线疗法。然而，上述方法治疗后仍有较高的结石残留率，这些残留小结石使复发率增加。因此，可考虑用化学溶石疗法作为现代治疗手段的补充治疗方法，溶解部分种类小体积结石和预防其复发。
　　溶石疗法不能作为治疗尿结石的一线疗法。其适用范围有限，治疗过程烦琐，疗程较长，效果可靠性也较差，只能作为一种补充治疗手段。所有科学、合理的溶石疗法都必须在专业医生的严格指导和监控下进行。 “溶石疗法” 字面上对泌尿结石患者有较大的吸引力，但遗憾的是，它只适用于少部分尿石症患者。社会上经常见到各种溶石治疗的广告，对患者有较大的扇动性和误导，切不可轻易相信。中医中药对尿结石的溶石效果十分有限，不可没有根据地过分夸大其作用。
　　根据结石的类型和临床治疗的具体情况，可全身和局部使用溶石药物来达到溶石目的，即间接溶石和直接溶石。前者是指通过口服或静脉途径使用溶石药物，而后者使指将化学溶石液直接局部灌注冲洗来溶解结石。
　　有效溶解结石要求事先知道结石的化学成分。药物化学溶石主要适用于尿酸和胱氨酸结石，对含钙结石和感染结石的效果较差。

1.尿酸结石
　　尿酸结石现可通过口服、静脉注射药物和局部灌洗溶石药物来溶解，这些方法的共同作用机制是碱化尿液。
　　对于直径小于1cm的无症状的尿酸结石，可选择口服溶石药物治疗，单独口服药物溶石成功率达80%。但是，即使疗效最明显的患者，也可能需要数月才能完全溶解结石。另外，只有当结石患者肾功能良好，才能保证口服溶石药物的有效性。对于那些结石体积较达或症状明显和不能耐受尿液碱化治疗者，则需要选择其它治疗方法。
　　口服药物碱化尿液，常用的药物是枸橼酸钾和碳酸氢钠。不管使用哪种药物，应经常检测尿PH值，以求达到最有效的治疗。患者应自己用精密PH试纸检测尿PH值，用药稳定后，每日测定2-4次，排尿后应立即测定，根据尿PH值来调整用药剂量。理想的尿PH值是6.5-6.8，但不必大于7.0，因为大于7.0可能使尿酸钠和磷酸钙沉淀，并且药物副作用更易出现。
　　静脉用药比口服途径碱化尿液更加有效，它能更快、更可靠地升高尿PH值到达需要的范围。常用药物是乳酸钠溶液。这种治疗方法可作为因肾绞痛发作或秘尿系急性梗阻而住院患者的一种治疗选择，虽然他们一般首选效果更好需时更短的腔镜微创疗法。
　　对于体积较大的尿酸结石，首选体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）或输尿管镜取石术（URL）等碎石方法。如果这些手术后有残留结石，在没有拔除各种引流管时，可考虑局部冲洗溶石，常用的碱性溶石液时碳酸氢钠溶液、缓血酸胺溶液（THAM）和THAM-E溶液。局部溶石患者需长时间住院而无法工作，且目前治疗结石的腔镜微创方法已非常成熟，单纯依靠局部冲洗治疗尿酸结石是不划算的。尿酸结石的现代治疗不应将碱化尿液的溶石方法作为首选。

2.胱氨酸结石
　　胱氨酸和尿酸相似,它在碱性尿中比在酸性尿液中更易溶解，因此碱化尿液有利于溶石。碱化尿液的常用药物是碳酸氢钠和枸橼酸钾。其它溶石药物有胱氨酸复合剂，主要包括D-青霉胺和α-巯丙酰甘氨酸(MPG)。胱氨酸复合剂和碱化尿液药物同时应用，可以增加溶石效果。
　　由于溶解胱氨酸所需的尿PH值更高和胱氨酸复合剂的副作用较大，溶石效果远不如尿酸结石。目前治疗胱氨酸结石的主要方法是经皮肾镜取石术（PCNL）和输尿管镜取石术（URL）。体外冲击波碎石术（ESWL）的对胱氨酸的碎石效果较差，可作为补充治疗手段。溶石治疗只用于少部分有残留结石的患者，因为D-青霉胺和α-巯丙酰甘氨酸 (MPG)的副作用较多，有一半以上的患者不能长期坚持服用。D-青霉胺的主要副作用有血细胞减少、胃肠反应、皮疹、发热、瘙痒、蛋白尿、肾病综合征、神经障碍等。α-巯丙酰甘氨酸 (MPG)比D-青霉胺的副作用少，发热、皮疹和胃肠不适是常见的副反应。
　　总之，胱氨酸的溶石治疗的总体效果仍较差，不能将其做为首选治疗方法。

3.感染结石
　　感染结石是尿路由分解尿素的病原体感染而形成主要由磷酸镁铵组成的结石，有时混合碳酸磷酸钙和尿酸铵。最常见的致病菌是变形杆菌，详见泌尿结石的病因和形成机制。
　　感染性结石生长快，体积较大常呈鹿角型，外科处理是感染结石治疗的最主要方法。尽管目前采用经皮肾镜取石和体外冲击波碎石的联合治疗，使感染结石的治疗取得了良好的效果。但是发生术后残留结石的可能性仍然很高。由于残留结石和术后尿路感染的持续存在，造成结石很快复发，并使肾功能进一步损害。溶石治疗的主要用途和目的是溶解这些小的残留结石。对于体积大的感染性结石，溶石治疗是不适合的。
　　目前拥有的口服药物对已存在的感染结石不起溶石作用，溶石治疗主要是通过局部冲洗法。所用的冲洗通道都是手术中取石所建立的，而且溶石冲洗过程复杂，并发症较多，患者耐受性差，在我国的医疗条件下，能够在临床中得到应用的医院很少。
　　感染结石的溶石治疗，只有在手术后确保完全控制尿路感染的情况下，才能使用。其原理是：感染结石是在强碱尿液中形成的，用无菌酸性溶液长时间局部冲洗结石就可以将其慢慢溶解。在治疗过程中，只要出现副作用，对身体的损害较大，应高度重视。溶石治疗的主要副作用有：A.首先是感染，其中最严重的是全身性败血症。B.高镁血症。镁中毒可出现智力障碍、恶心呕吐、呼吸减慢和血压降低等。高镁血症的原因是冲洗液中的镁大量进入血液所致。C.冲洗液对尿路粘膜的刺激，表现为局部疼痛、尿频、尿急、尿痛和血尿等。所以感染结石溶石治疗的实际操作难度较大，临床应用很不广泛。

4.含钙结石
　　含钙结石占尿石症病人总数的70-80%。但非常遗憾的是，目前还没有发现能够溶解含钙结石的药物。
　　综上所述，绝大多数的尿路结石不能被药物溶解，只有少数体积较小的结石（尿酸、胱氨酸和感染结石）患者可以考虑应用，但必须是在专科医生的指导下，才能接受治疗。所以，尿石症的溶石疗法和其它方法相比居次要地位，切不可夸大其临床治疗效果。