泌尿系结石的药物治疗

1.含钙结石的药物治疗
　　含钙结石主要是草酸钙，磷酸钙，或草酸钙和磷酸钙的混合结石，是泌尿系最常见的结石，约占总病例数的70-80%。但非常遗憾的是，绝大部分的含钙结石的病因不明确，故称之为特异性含钙结石。目前普遍地认为含钙结石不是单一原因引起，而是多种代谢紊乱的结果，由多种因素促成。含钙结石的发病机制复杂，患者尿中可能单独或联合或不出现以下异常：①高尿钙尿；②高草酸尿；③高尿酸尿；④低枸橼酸尿；⑤低镁尿。
　　含钙结石的药物治疗主要用于预防结石复发和减慢结石的生长，而对已形成的结石没有任何减小体积和溶石的作用。对于初次发病的患者，不适合运用。对于少数反复复发的患者，只有查明存在明确的代谢异常的情况下，才考虑针对性应用。代谢检查主要是患者24小时尿成石危险因素测定，详见尿石症患者应做那些检查。而且这些药物的使用，必须在专业医生的指导下进行，不能独自滥用，因为患者无法掌握其副作用的处理。
　　①噻嗪类利尿药
　　适用对象：高尿钙性复发性草酸钙病人，特别是肾性高尿钙复发性草酸钙病人。作用机制：降低尿钙。用法：a.双氢克尿噻25mg/次，2次/天；b.三氯噻嗪2mg/次，2次/天；c.苄氟噻嗪2.5mg/次，3次/天。副作用：较轻，30%-35%出现，如果出现，一般须停药。一般出现在用药开始阶段，坚持应用大部分消失。先小剂量，经1-3周后调整到正常剂量，可使副作用减少。常见副作用有：乏力嗜睡，即使没有低钾时也可出现。如出现低钾，应补钾。较严重的并发症是和性功能降低，对于年轻男性病人应注意。
　　②米糠
　　米糠和肠腔中钙结合而抑制其对钙的吸收，适用于吸收性高尿钙病人，同时增加尿中焦磷酸盐。和噻嗪类利尿药和用效果更好。
　　③别嘌呤醇
　　对于高尿酸的复发性草酸钙结石病人效果好，尤其是合并高尿酸血症和痛风的患者。
　　④枸橼酸制剂
　　常用枸橼酸钾，可以增加尿中枸橼酸，和降低部分病人的尿钙。适用于高尿钙低枸橼酸尿病人和酸性尿的病人。
　　⑤镁制剂
　　由于胃肠对其耐受性较差，低尿镁病人不到5%，临床运用较少，只适合少数低尿镁病人。常用制剂为枸橼酸镁，和食物同时摄入效果较好。

2.尿酸结石的药物治疗
　　在人体内，尿酸是嘌呤代谢的最终产物。嘌呤是所有细胞核内遗传物质DNA的重要组成部分，广泛存在于人体的所有组织细胞中。人体每天形成的尿酸中，约2/3经肾脏随尿液排出体外。尿酸的水溶性很差，尤其在酸性环境中，很容易形成尿酸晶体。这些晶体如果在尿中聚集就形成尿酸结石，如果在其它组织中聚集就会引起痛风。尿酸结石病人的成石原因是`三个因素共同作用的结果，①尿液酸化 ②体内尿酸产生过多 ③尿量较低。
　　除了多饮水增加尿量和减少高嘌呤饮食外，药物治疗也有重要的作用。
　　①别嘌呤醇
　　对于高尿酸血症和（或）高尿酸尿症，经饮食控制仍不能纠正者，可口服别嘌呤醇抑制尿酸的合成。多数尿酸结石患者经饮食控制，血、尿酸可维持在正常范围内，不必常规应用别嘌呤醇。其作用机制是抑制次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸。副作用较少，偶有皮疹、发热和急性痛风,如果出现皮疹等症状应停药。
　　②碱化尿液
　　尿酸在尿液中的溶解性和酸度有密切的关系，详见泌尿结石的病因和形成机制。随着尿PH值的提高（也就是尿液碱化），尿酸的溶解度明显增加，当尿PH值由5.0升至6.0，尿液中尿酸的溶解度增加至原来的5倍，如尿PH值升至6.0，尿液中尿酸的溶解度增加至原来的20多倍。正常人的尿液PH为5.5-6.5。因此，碱化尿液比增加尿量、降低尿中尿酸含量对治疗尿酸结石更为有效，是药物治疗尿酸结石的关键。通常PH大于6.5时，尿酸处于非饱和状态，不会结晶沉淀；同时，不但不会产生新的结石，原有的结石也会被逐渐溶解。以下为常用碱化尿液药物，这些药物治疗的使用均应在专业医生的指导下进行。
　　A. 枸橼酸制剂
　　枸橼酸钾，商品名可维加，是碱化尿液的首选口服药物，为颗粒剂，口感好，1包/次, 3-4次/天，可维持尿PH值在6.5-6.8。长期服用无明显副作用，胃肠反应轻，但中度以上肾功能不全者应慎用。其它枸橼酸制剂还有枸橼酸平衡液和枸橼酸钠等，但可使尿钙增加。
　　B. 碳酸氢钠
　　碳酸氢钠片，又名小苏打，经济简便。和枸橼酸钾相比有以下缺点：内服时中和胃内的胃酸，产生大量的二氧化碳，可引起嗳气及上腹胀；每日尿酸结石的治疗剂量（6.0-8.0克/天），容易导致患者钠摄入过多，长期服用可因体内水钠潴留加重高血压及心脏病患者的病情；可使尿钙增加。
　　在服用碱化药物时，患者应自己用精密PH试纸检测尿PH值，用药稳定后，每日测定2-4次，排尿后应立即测定，根据尿PH值来调整用药剂量。理想的尿PH值是6.5-6.8，但不必大于7.0，因为大于7.0可能使尿酸钠和磷酸钙沉淀，并且药物副作用更易出现。

3.感染结石的药物治疗
　　感染结石是尿路由分解尿素的病原体感染而形成主要由磷酸镁铵组成的结石，有时混合碳酸磷酸钙和尿酸铵。最常见的致病菌是变形杆菌，详见泌尿结石的病因和形成机制。感染性结石生长快，常呈鹿角型，外科处理是感染结石治疗的最主要方法。尽管目前采用经皮肾镜取石和体外冲击波碎石的联合治疗，使感染结石的治疗取得了良好的效果。但是发生术后残留结石的可能性仍然很高。由于残留结石和术后尿路感染的持续存在，造成结石很快复发，并使肾功能进一步损害。药物治疗使感染结石治疗的重要辅助方法，治疗目的是根除感染，防止结石复发。
　　①抗菌素
　　产生尿素酶的细菌引起尿路感染是诱发形成感染结石的主要原因。因此，抗菌素的治疗可使尿液无菌，降低尿的酸碱度（降低尿PH），降低磷酸镁铵的结晶饱和度。临床上，抗菌素的选择应根据尿液的细菌培养结果和药物敏感试验来决定。引起磷酸镁胺结石最常见的产尿素细菌为奇异变形菌，它对青霉素和氨卞青霉素较敏感。环丙沙星Ciprofloxacin 诺氟沙星norfloxacin对支原体感染有效。
　　②醋羟胺酸
　　英文缩写AHA，它的结构和尿素类似，能抑制尿素酶活性，减少尿素的分解，可以延缓感染性结石的生长。长期服用副作用较多，只在不能手术的病人或术后有感染结石残留的患者，才考虑应用，且应和抗菌素同时用。孕妇禁用AHA。

4.胱氨酸结石的药物治疗
　　胱氨酸结石的药物治疗主要用于减慢结石的生长和预防复发，对已形成的结石效果不佳。胱氨酸结石的药物治疗和尿酸结石相似。胱氨酸的溶解性随尿液酸度的增加而降低。预防方面，除了多饮水增加尿量和低蛋白饮食外，药物治疗主要包括碱化尿液药物和胱氨酸复合剂。
　　①碱化尿液：碳酸氢钠或枸橼酸钾。
　　②胱氨酸复合剂： 如果饮食管理和碱化尿液不能降低尿胱氨酸含量或预防结石的形成，应考虑加用胱氨酸复合剂。A.D-青霉胺penicillamine，副作用较多应注意，主要有血细胞减少、胃肠反应、皮疹、发热、瘙痒、蛋白尿、肾病综合征、神经障碍等，有一半以上的患者不能长期坚持服用。B.α-巯丙酰甘氨酸 (MPG), 效果和青霉胺相仿，副作用较少。发热、皮疹和胃肠不适是常见的副反应。