结直肠多原发癌的诊断

　　对每一例结直肠癌的病人都不能满足于一处癌灶的发现，应高度警惕多发恶性肿瘤的存在。对每一例结直肠癌根治切除术后的患者都应加强监测与随访，应警惕异时多发结直肠癌或重复多发癌的发生。采用综合性诊断措施，对全身各个系统与器官，对全部大肠进行细致而全面的检查，对直肠与乙状结肠等多发癌好发肠段尤应详细检查，并重视伴存的腺瘤。术前或术中发现结直肠癌伴腺瘤者，均应警惕是否为同时多发结直肠癌。术后更应密切、长期随访，以及时发现异时多发结直肠癌。最大限度地减少结直肠各种类型的多原发恶性肿瘤的漏诊与误诊，以使病人获得长期生存的机会。

　　重视结直肠多发癌的临床症状，并进行全面的体格检查是作出正确诊断的起始点。同时多发结直肠癌与单发结直肠癌的临床表现无多大差别。异时性多发结直肠癌的临床表现为：结直肠癌的病人施行根治性切除术后，经历1年或数年的大致正常的无病期后，又出现结直肠癌的症状与体征，如腹部不适、腹痛、大便习惯改变，从原或腹部造瘘口便血或腹部肿块等。但是复发癌亦有类似临床表现。至于重复性多发癌，可出现组合的其他器官恶性肿瘤各自独特的临床表现。

　　临床上结直肠多发癌的漏诊率仍很很高。莫善兢报告13例同时多发结直肠癌，仅2例术前明确诊断，6例术中探查发现，另5例切开手术时意外发现。类似报道很多。研究与探索结直肠多原发恶性肿瘤术前漏诊与误诊率的原因有：①满足于一处癌灶的发现。②次癌灶较小，常用检查方法无法检出，或较难发现。③对伴存大肠腺瘤的病变性质判断错误，癌肿所致肠腔阻塞，影响了对其近侧肠段的观察。

　　近年来由于纤维结肠镜的广泛应用，早期结直肠癌与腺瘤等癌前病变的检出率日益上升，此对多原发结直肠癌的诊断极为有利。在当今的各种诊断工具与手段中，纤维结肠镜的诊断正确率最高，漏诊率最低。Maxfield(1984)与Weber(1986)提出应把纤维结肠镜检查作为所有诊断为结直肠癌的常规术前检查。他们还指出腺瘤的发现与正确治疗必然提高结直肠癌根治效果。  钡剂灌肠检查的漏诊率较高，直径1cm以下的肿瘤难以以发现。气钡双重造影的诊断辨别力好，直径5mm以上的肿瘤均可检出。气钡双重造影方法简单，操作容易，无痛苦与无创伤，故用于多原发结直肠癌的术前诊断仍有一定的使用价值。对于纤维结肠镜检查结果不满意或由于腺瘤所致肠腔狭窄，纤维结肠镜无法通过，肿瘤近侧肠管无法，气钡双重造影的应用价值更大。

　　术中探查应依顺序、不遗漏、全部大肠均应逐段检查。原则上从回盲部开始，向远侧大肠探查。或从肿瘤远侧向肿瘤所在部位检查。检查时特别注意结直肠癌好发部位(直肠、乙状结肠、降结肠)，以及癌灶邻近肠段。经验表明：较小的、而且不在同一肠段的多发癌灶常被遗漏。近年来在不少医院开展术中纤维结肠镜检查。因为手术病人肠道准备满意、麻醉状态下配合手术者在腹内引导，肠镜插入满意，费时不多，直视下观察肠腔，癌灶遗漏的机会大为减少。对于因癌肿阻塞，肠镜无法通过者，可将梗阻近端肠管切开，经腹部切口，从肠管切开处插肠镜观察近端大肠。镜检时应配合肠外触摸。如遇较小癌灶或腺瘤，或触摸有怀疑者，可在肠镜头端所在肠管浆肌层预留标志线，定点切开肠壁，肉眼观察肠内情况。镜检术中如疑有腺瘤癌变等须行术中冰冻切片检查。

　　术中纤维结肠镜检查的适应证：①术前未作此项检查者，②术前纤维结肠镜检查不全面，结果不满意，③术前检查时，因肠腔狭窄等原因，致使肠镜未得以通过，近侧大肠情况不明者，④术中探查疑有较小癌灶或腺瘤存在，而触诊不满意者，⑤须行术中冰冻切片检查，但不宜或不便切开肠管，以切取活体组织者。

　　术前或术中发现结直肠癌伴腺瘤者，均应警惕是否为同时多发结直肠癌。术后更应密切、长期随访，以及时发现异时多发结直肠癌。