结直肠多原发癌的定义及分类

MOERTEL对多原发结直肠癌的诊断作了较为具体而全面的论述。目前，我国公认的诊断标准为：①癌灶间应间隔以正常的肠壁。②肿瘤与正常粘膜间应有由异型细胞及异型腺体所构成的移行带，此常为病理上区分原发癌还是转移灶的重要标志。③每个癌灶均应为浸润癌，不包括限于粘膜层的原位癌。④需除外一癌灶系另一癌灶的转移灶或复发灶。⑤不包括家族性腺瘤病或溃疡性结肠炎患者中的多原发癌。

所有癌肿同时或在6个月以内获得诊断者为同时癌，如在首发癌肿发现后超过6个月获得诊断者为异时癌。同时癌必须不位于同一段或邻近肠段，如位于同一肠段，必须是不同的病理类型或间隔以正常肠壁。异时癌必须距首发癌切除后的吻合口5CM以上，且吻合口正常。

（一）结直肠同时性多发癌

结直肠同时性多发癌，又叫结直肠同时性原发性多发癌，习惯上称为同时多发结直肠癌，系指大肠与本身的同时性MPMT。同时多发结直肠癌在结直肠癌中所占比重：国外报告为1.7～8%，国内报告为1.4～7.8%。由于常规诊断方法的制约，临床所见同时多发结直肠癌的发病率较真正发病率低得多。

尽管同时多发结直肠癌的多个癌灶可散布于不同肠段，但也具有结直肠癌好发部位的分布规律，以直肠与乙状结肠为最常见发生部位。国内文献报告直肠—乙状结肠与直肠—降结肠区段的发现率为65.7～100%。我们支持同时多发结直肠癌具有位于同一肠段与邻近肠段的分布趋向性、以及和单发结直肠癌一致的好发部位的论点，但认为不宜过分强调。为减少本病的漏诊与误诊，应对已诊断为结直肠癌的病例继续进行术前与术中的大肠全面检查，绝不要满足于一处癌肿的诊断，尤其应对直肠、乙状结肠等好发肠段重点检查。同时多发结直肠癌的癌灶数目为2～5个不等，其中两个癌灶最多见。

蔡成机指出，约72.2%的多发结直肠癌可具有两种不同病理类型，这不仅从肿瘤细胞形态学上反应出其多原性，而更重要的是提示在临床工作中不可因为发现一个低度恶性的癌肿，而忽视同时存在或异时发生的另一个高度恶性肿瘤的可能性，以免导致在诊断、治疗和随访中的错误。

值得指出的是腺瘤恶变者在同时多发结直肠癌中约占8.3～19%，且癌灶均较小，术前钡灌肠检查与术中手法触摸法均较难发现，唯有依靠术前或术中纤维结肠镜检查来发现。同时多发结直肠癌伴腺瘤者相当多见。因此，如发现结直肠癌伴腺瘤者要警惕是否可能为同时多发结直肠癌。经过全面而详细的检查后，既使证实为单发癌，对其仍应密切随访，以及时发现异时癌。

（二）结直肠异时性多发癌

结直肠异时性多发癌，又叫结直肠异时性原发性多发癌，习惯上称为异时多发结直肠癌，系指大肠与本身的异时性MPMT。上海肿瘤医院37例异时结直肠癌，其间隔时间为1～13年，51.6%在3年内，仅有38.7%发生在5年以后。国内一组大宗病例报告，间隔时间最短仅7月，最长为35年，68.7%的病例发生在2～5年间。

异时多发结直肠癌的组织学类型：分化较好的腺癌约占67.7～72%。粘液癌与低分化的腺癌约占18～26.5%。文献报告异时结直肠癌50%以上位于右半结肠。

（三）结直肠重复性多发癌

结直肠重复性多发癌系指结直肠癌患者伴肠外恶性肿瘤，实际上是多原发恶性肿瘤发生在结直肠与其他器官或系统，即结直肠与其他器官恶性肿瘤组合而成的MPMT。 这些肿瘤既可在患结直肠癌前发生，也可同时或在其后发生，故亦有同时性与异时性之区分。异时性又可分为先发性与后发性两种。结直肠重复性多发癌的肠外恶性肿瘤好发器官为乳腺、卵巢、子宫与胃。

临床与病理上严格鉴别第二原发恶性肿瘤与转移癌绝非轻而易举之事。鉴别诊断中除应以Warran和Gates所提出的原则作依据外，以下几点对鉴别转移癌亦有帮助：①转移、复发癌发生较早，70%发生在原发癌切除术后1～2年内，而第二个原发癌发生较晚，二癌诊断的中位间隔时间为4年。②病理切片上如看到癌灶与癌旁粘膜上皮细胞显示进行性癌变，则定为第二个原发癌，而复发癌的癌灶无此变化。③复发癌患者全身状况较差。