超声造影在肝外伤诊断和微创治疗中的应用

　　肝外伤是腹部外伤的常见病，虽然B超和CT技术的发展，肝外伤的诊断水平有了显著提高，但仍有一定的漏诊，同时,约9％～19％的患者遭受了不必要的剖腹探查手术［１］，而现**腔镜技术则为肝外伤创造了一个新的诊断和治疗平台。现对本院2000年6月至2006年4月15例肝外伤患者施行腹腔镜探查及肝修补术的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1一般资料
　　
　　15例患者中男12例，女3例；年龄21～63岁，平均40.4岁。受伤原因：右上腹钝器击伤4例，车祸9例，高处坠落2例。受伤至手术间隔时间1～6h。本组患者均表现为腹部疼痛，以右上腹明显，右上腹压痛，肝区叩击痛（+），其中5例有全腹压痛、反跳痛。血压均处于正常范围，心率90～120次/min不等。15例均于右下腹穿刺抽得不凝血；均行B超检查,3例患者行CT扫描。腹腔镜探查证实肝外伤Ⅰ级6例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例［２］，同时发现1例合并小肠穿孔，2例肠系膜裂伤。
　　
　　1.2手术方式
　　
　　在纠正血液动力学改变后或同时，所有患者均采用气管插管全身麻醉，脐环下戳孔置入观察镜，剑突下置10mm操作孔，平脐二侧腹直肌边缘及各戳孔置入操作，先取头高脚低并左侧斜位，吸尽肝脏周围的部分积血，探查肝脏破裂的位置、范围、裂口深度。4例行电凝或氩气刀止血加止血纱布填塞，7例行电凝加明胶海绵填塞并用大弯圆针10号线缝合固定，2例Ⅲ级肝破裂在手助腹腔镜下敞开肝破裂断面，管道组织用钛夹夹闭，创面氩气或电止血，蛋白胶封闭，再缝合固定取大网膜覆盖。另1例Ⅲ级肝破裂因腹腔镜观察到腹腔内出血较多，估计镜下缝合修补止血困难同时合并空肠穿孔立即转为开腹行肝修补术；1例Ⅳ级肝外伤血液动力学不稳定立即转行开腹手术。本组肝修补术后继续探查脾、胆、胃、肠情况，发现2例小肠系膜裂孔，予以修补。术毕于肝肾隐窝及盆腔各放置引流管。手术时间30～90min，平均为62min。
　　
　　2结果
　　
　　本组15例患者顺利完成腹腔镜下探查，13例行腹腔镜下肝止血修补术。术后常规观察生命体征及引流管内液体的性质、数量，所有患者术后生命体征平稳。引流管内液体24h不超过120ml，为淡血性。13例患者均于手术后24h左右，拔胃管后予流质饮食，第2天开始下床轻微活动，术后48～72h腹腔引流管为淡血性液后拔除引流管。住院时间7～14d，平均10.2d。无胆瘘、隔下脓肿及切口感染，术后随诊0.5～4年未发现肝内血肿、积液及肝功能异常情况。
　　
　　3讨论
　　
　　闭合性肝外伤大多数可以通过常规检查手段得以明确诊断，但是，即使是经验丰富的外科医生也会在处理肝外伤时感到棘手，特别是在肝外伤进行不必要的剖腹探查和延误手术时机之间很难掌握手术指征。而现代的腹腔镜外科技术为外科医生及早诊断损伤脏器、了解损伤程度、直接实施治疗或决定治疗方案等方面提供了一项有力的工具。一方面避免一味临床观察延误诊断治疗时间及对合并脏器损伤的漏诊；另一方面也扩大实质性脏器非传统开腹手术治疗的范围。腹腔镜下确定肝无活动性出血或裂伤小、出血已停止则可以局部止血后放置引流，无需行特殊处理。本组1例患者合并有严重脑挫伤，不易搬动，床边B超提示腹腔有少量积液、肝破裂，作者在ICU科完成腹腔镜探查，发现Ⅰ级肝外伤，予以引流，耗时仅30min。
　　
　　腹腔镜下肝外伤手术方式是成功的关键。在传统开腹肝修补基础上，结合腹腔镜技术的特点，视肝外伤的程度实施不同的术式，Ⅰ级肝裂伤多可电凝或氩气刀止血，Ⅱ级肝裂伤可直接缝合修补、填塞明胶海绵后再缝合［３］，Ⅲ级肝裂伤腹腔积血和术中出血多，完全腹腔镜下手术十分困难，受手助腹腔镜肝切除术的启发［４］，作者采用手助器，先手助压迫止血，同时为了防止肝胆管损伤的遗漏和止血不彻底，先用钛夹夹闭明显的管道，再缝合，并用蛋白胶封闭创面。掌握及时的中转开腹时机，是保证腹腔手术安全的主要因素。腹腔镜技术有其应用局限性，不适用于所有患者。本组1例Ⅳ级患者腹腔镜观察到腹腔内出血量多，同时患者血压下降显著，及时转开腹手术。
　　
　　腹腔镜手术具有微创、恢复快、腹壁切口创伤疤痕小的优点［５］,但也有一定的并发症，如穿刺所致肠穿孔、血管损伤、气腹导致高碳酸血症等。这与术者的临床操作经验及手术时间有关。本组无1例术中和术后发生并发症。作者认为：(1)术者要有扎实的开腹手术技术和较丰富的腹腔镜手术经验，并有中转开腹的条件。(2)严格掌握手术适应证：非膈顶部肝外伤Ⅳ级以下；禁忌证：血液动力学不稳定、休克、心肺功能障碍、考虑合并有肺部损伤不能耐受长时间手术；腹部曾有2次以上手术，考虑腹腔粘连严重。