手外伤

　　初期外科处理

　　初期外科处理是处理手外伤的主要环节也是今后再次处理的基础其处理原则是：早期彻底清创防止伤口感染；尽量修复损伤的组织最大限度地保留手的功能具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定伤口要及时止痛注射破伤风抗毒素和抗感染药物

　　（）麻醉 手术应在完善的麻醉下进行单指外伤可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌手背或多指损伤可作腕部神经阻滞；较大的伤口比较好在臂丛麻醉下进行

　　（）清创 清创的目的是清除伤口内的污物及异物去除失去活力的组织使污染伤口变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染具体方法同总论创伤章但强调：

　　.要认真做好伤口清洗虽方法简单却实为预防伤口感染的重要步骤应分认真进行

　　.应遵循清创术的原理由外及里由浅入深地按层次有计划清创手的结构复杂精细循环丰富清创时要尽可能保留有血供的组织少切除皮缘

　　.在有计划清创的同时全面系统检查损伤组织估计损伤程度及范围必要时松止血带观察组织（如肌肉皮肤等）的循环以便制定全面的手术计划

　　（）处理损伤的组织 平时手外伤只要条件许可应尽可能期修复损伤的组织因为这时解剖关系清楚继发变性轻微不仅手术操作容易而且效果好功能恢复快处理顺序是：

　　图 克氏针交叉固定法

　　.骨关节的处理与般的清创原则样尽量保留骨碎片仅去除完全游离的小骨片复位后用克氏针交叉固定（图）长斜形骨折也可用加压螺丝钉不作通过邻近关节的髓内固定缝合开放的关节囊

　　.修复肌腱神经

　　.侧指动脉或指总动脉损伤对手指循环影响不大可不修复两侧指动脉全断常造成手指供血不足则需修复

　　（）闭合伤口 闭合伤口是预防伤口感染的重要措施只有彻底清创基础上闭合了伤口才能保护外露的深部组织阻止细菌入侵防止感染手的循环丰富抗感染能力强手部闭合伤口时限般可延长至受伤后小时但也不是固定不变的可根据受伤性质污染程度及气温高低等而增减闭合伤口有以下几种方法：

　　.直接缝合 皮肤没有缺损或缺损很少可直接缝合但切忌勉强作张力缝合对跨越关节与掌纹垂直与指蹼平行的直线伤口要作局部“Z”形皮瓣转移避免疤痕挛缩

　　.游离植皮 皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床骨质肌腱没有裸露可进行游离植皮骨质肌腱小片外露可用附近软组织（肌肉筋膜）或软组织瓣覆盖再行植皮般以中厚皮片为好指腹手掌也可用全厚皮片

　　.皮瓣覆盖 骨质肌腱有较大裸露常需皮瓣覆盖

　　()局部皮瓣 指端小面积缺损可用指端各种皮瓣（图）鱼际皮瓣（图）等手背用局部任意皮瓣拇指虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖
　　　　

　　()邻指皮瓣（图）是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣常用于覆盖指端或指腹的缺损

　　①游离植皮   ②指背皮瓣转移至指端掌侧后

　　图 邻指皮瓣

　　()远位皮瓣 大面积裸露则需大面积的远位皮瓣常用的有臂交叉皮瓣腹部皮瓣和髂腰皮瓣等（图）由于显微外科的迅速发展近年来不断设计出各种游离皮瓣为手部创面提供更多的选择比较适用于手部的有前臂皮瓣隐动脉皮瓣上臂内外侧皮瓣及腹股沟皮瓣及足背皮瓣等可根据具体情况选用

　　（）腹部皮瓣             （）臂交叉皮瓣

　　图 远位皮瓣

　　（）包扎固定：手部损伤包扎固定很重要骨关节损伤术后应包扎固定在功能位肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位