小儿多器官衰竭的评估及临床分析

　　多器官衰竭（multiple organ failure, MOF）是儿科危重患儿救治过程中常见而复杂的病症，其病因繁多，发病机制不明，临床表现多样，病情进展迅速，病死率极高。为提高对MOF的认识，我们应用《婴儿及儿童多系统器官功能衰竭诊断标准的建议》对我院2000年5月-2002年12月重症监护病房（ICU）收治的102例MOF患儿进行评估，现将资料总结如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象：102例患者中男67例，女35例；年龄1个月～13岁，平均14个月。原发病：重症肺炎56例，败血症16例，颅内感染10例，感染性腹泻5例，外科疾病3例，溺水2例，颅内出血2例，其他8例。

　　1.2方法：危重症患儿入院24 h内测心率、呼吸、血压，急抽血查钾、钠、氯、二氧化碳结合率(E4A)、血糖、血尿素氮(BUN)、血常规，并经桡动脉采动脉血进行血气分析（AVL compact3型血气分析仪），同时了解患儿腹胀、肠鸣音及消化道出血情况。严格按《婴儿及儿童多系统器官功能衰竭诊断标准的建议》〔1〕评估患儿器官功能衰竭情况，同时按小儿危重病例评分法（草案）〔1〕评分。

　　1.3统计学方法：使用Excel建立数据库，用SPSS10.0统计软件包处理，检验方法包括方差分析，q检验和χ2检验，Ｐ<0.05为差异有显著的统计学意义。

　　2结果

　　2.1患儿器官衰竭的频度(见表1)：从表1可以看出，衰竭器官频率最高的是肺脏，占97.1%，与文献报道相符〔2〕，且发生率更高；其他依次为心、胃肠、脑、肾、弥散性血管内凝血(DIC)、肝。

　　2.2脏器衰竭个数与病死率的关系（见表2）：MOF累及的器官越多，病死率越高，差异有非常显著意义（χ2=45.968，P<0.001），2、3、4、>4个以上器官功能衰竭的病死率分别为18.9%、68.4%、89.5%和100.0%，MOF总病死率高达50.0%。

　　2.3MOF脏器衰竭个数与危重病例评分的关系（见表3）：MOF患儿衰竭的脏器越多，评分的分值越低，差异有非常显著性意义（Ｐ<0.001)。

　　2.4小儿危重病例评分法（草案）各单项指标及血糖的变化（见表4）：对小儿危重病例评分法（草案）的10项指标及血糖值的异常情况进行了总结。血糖3.80～6.67 mmol/L为10分，6.67～10.00 mmol/L为6分，>10.0 mmol/L为4分。从表4可以看出，在MOF患儿中，心率、呼吸的变化非常敏感，而血压，血红蛋白（Hb）的变化则较小，尤其是Hb，102例患者中Hb有下降的仅有16例，占15.7%。而100例检测了血糖值的MOF患儿中，血糖升高者有44例，占44.0%。

　　3讨论

　　MOF是指机体遭受严重打击后，同时或序贯发生2个或2个以上器官功能衰竭，我国1995年在太原召开第四届儿科危重病学术会议上制定了MOF的诊断标准〔1〕。随着对MOF发病机制认识的不断深入，近年来提出了多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）〔3〕和全身炎症反应综合征（systemic inflammation response syndrome, SIRS）〔4〕的概念。目前认为其病理发展过程为损伤→应激反应→全身炎症反应综合征（SIRS）→多器官功能障碍综合征（MODS）→多器官功能衰竭（MOF）。所谓SIRS系指机体受到感染性或非感染性（如创伤、大手术、心肺复苏、中毒等）因素的打击所致的高代谢（高耗氧量、高血糖、负氮平衡及高乳酸血症）、高动力循环（高心排出量、低外周阻力）及过度的炎症反应状态。SIRS与MODS无明确的界限，可能在SIRS的早期即有各种细胞因子和炎症介质对多个脏器的血管内皮或细胞结构（如线粒体）的损伤。MODS既包括了某些脏器功能的完全衰竭，也包括某些脏器功能仅有实验室检查指标的异常。而MOF是此病理过程的终末阶段，故病死率极高。本组MOF患儿病死率高达50.0%。

　　MOF最早最常累及的器官是肺脏，肺脏在MOF的发展过程中起关键性作用。这与急性呼吸衰竭所致严重低氧血症有关，严重低氧血症能引起全身其他重要器官的缺血缺氧、内环境紊乱、氧自由基形成、炎性介质失控性释放等，从而进一步加重其他器官功能的衰竭。因此改善通气，保证足够供氧，积极治疗肺部原发病是重要的治疗措施，必要时尽早给予人工机械通气。MOF的预后取决于原发疾病的严重程度及衰竭的器官数。病死率随累及器官的数目增多而升高，当有3个器官功能衰竭时，病死率明显增高，达68.4%。因此，在危重症患儿的诊治过程中，应做好重要脏器的支持保护，特别是心、肺，尽量防止发生3个以上器官功能衰竭，以降低病死率。临床上一旦发生了MOF，才开始脏器支持治疗，常收效较差，在脏器功能衰竭前进行脏器功能支持疗法是防治MOF的关键之一。除尽早通气支持外，应使用保护心肌、肝、肾的药物，及时给予代谢支持及循环支持等，其中早期纠正微循环灌注不足，给予输血、补液及合理使用血管活物等，是防止发生MOF的关键。由于炎性介质的过度失控性释放在MOF病理过程中起重要作用，因此学者们正在试用拮抗炎性介质治疗，如使用炎性介质的拮抗剂、自由基清除剂及血液净化疗法等。

　　随着衰竭器官数目的增多，病死率上升，患儿危重病例评分的分值亦下降，说明小儿危重病例评分法（草案）能较准确地评估MOF患儿的病情及预后，对指导临床有重要意义。但我们对小儿危重病例评分法的各单项指标及血糖的变化情况进行分析时发现，102例MOF患儿Hb有下降者仅占15.7%，而血糖升高者占44.0%，所以在危重症患儿病情评估中根据我们的资料血糖比Hb更有意义，应引起临床的重视。