甲状腺未分化癌临床表现

　　系高度恶性肿瘤，较少见，约占全部甲状腺癌的5％～10％，好发于老年人。未分化癌生长迅速，往往早期侵犯周围组织。肉眼观癌肿无包膜，切面呈肉色，苍白，并有出血、坏死，组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及小细胞型两种。主要表现为颈前区肿块，质硬、固定、边界不清。常伴有吞咽困难，呼吸不杨，声音嘶哑和颈区疼痛等症状。两颈常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见。

　　甲状腺未分化癌(ATC)是人类恶性肿瘤中恶性程度最高的一类,罕见但致死率极高.ATC发病率约0.5～10 /10万,占全部甲状腺恶性肿瘤的5%～15%,平均生存时间3～10个月.有人回顾了1949～1999年共134例,男:女为1:1.5,平均年龄65～69岁,肿瘤平均大小6cm.ATC不吸收和浓聚碘,也不表达甲状腺球蛋白.
　　ATC的病因尚不清楚,考虑其发生和以下因素有关:结节性甲状腺肿病史,地方性甲状腺肿的流行区居住过,其他恶性肿瘤(除外甲状腺癌)的病史,糖尿病以及低等教育水平.分子生物学研究表明ATC的发生是由分化良好的甲状腺癌(多为滤泡状癌)通过抑癌基因的变异或丢失转化而来.Rodrigues等人发现由滤泡状癌到低分化的甲状腺癌,再到ATC的过程和染色体的不平衡有关.
　　ATC的临床表现复杂多变,一般具有以下特点:(1)症状的多样性,常为几种症状相互交错或同时出现,或以呼吸,消化系统某一症状为突出表现;(2)颈前常触及板样肿物,这是肿瘤广泛侵及周围组织且与淋巴结瘤灶融合而成.早期即可发生血道和淋巴道的转移及局部的侵润,转移常见于肺,肝,肾及上纵隔等部位,多有食管和气管受累及淋巴结和肺转移的相关报告.
　　ATC的诊断与鉴别诊断:术前诊断主要依靠穿刺细胞学检查,其阳性率一般可达80%以上;术中冰冻切片的组织病理学分析具有很高的诊断价值,是确诊的主要手段.由于岛状甲状腺癌,淋巴瘤和滤泡状甲状腺癌有时在病理中易与ATC混淆,所以近年来加用免疫组织化学确诊.B超,CT检查虽然不能对ATC的诊断提出可靠的依据,但在确定肿瘤大小,范围与周围组织关系上有重要的临床意义,尤其对决定手术方案有不可低估的价值.临床上ATC主要与慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲状腺肉瘤和恶性淋巴瘤相鉴别.由于在临床表现上三者均有相似之处,所以鉴别主要依靠病理学检查.
2.治疗现状及预后
　　对于ATC,目前尚无有效治疗方案,也没有临床治愈的病例报道.大多数学者认为手术+放疗+化疗的综合治疗方法是提高病人生存时间的最佳选择.Busnardo等人把39例ATC患者进行治疗对照研究,发现手术+放疗+化疗组生存时间明显长于单纯放化疗或未予任何治疗组.把握最佳治疗时机,早期诊断,年轻都有助于疾病的治疗和延长生存时间.而肿瘤的大小,以前是否得过结甲,是否有过其它甲状腺肿瘤病史与ATC的治疗无相关性.
　　目前,治疗ATC的标准术式是甲状腺全切术,但手术不适用于有广泛侵及周围组织和远处转移的肿瘤.Urciuoli等人分析了21例手术患者的术式,发现7例甲状腺全切患者的生存时间明显长于14例甲状腺部分切除的患者.放化疗作为手术治疗的辅助手段主要用于患有其它疾患不能手术,术后残留或有微小病灶,复发以及不能手术处理的远处转移.常用的化疗药物有顺铂,阿霉素,长春新碱和达卡巴嗪等.体外放射治疗的总计量应达到60Gy.到目前仍没有单纯放化疗取得明显成功的报道.
　　虽然手术为主放化疗为辅的治疗方法广为接受,但Mclver对134例患者的统计分析表明:这种复合治疗对延长患者生存时间没有任何帮助,只有术后放疗有微小的作用.
　　近来,一种新的ATC的综合治疗的方案建议由内分泌学家,病理学家,有经验的甲状腺外科医生及体外放疗医生联合起来,才能提高ATC的治疗有效率,但该方案的可行性尚待商榷.因为没有标准的获得成功的方案可采用,目前如何有效治疗ATC的问题亟待解决.
　　本病5年生存率低于10%.影响预后的主要因素是原发癌的局部侵犯情况.腺体内的ATC行根治性手术后的生存时间远远长于有腺体外侵润者.此外,选择何种手术方式也对预后产生一定的影响.一般认为局限在腺体内的ATC应完全切除肿块或扩大切除范围;而腺体外侵润者则只做姑息性手术.
　　总之,对ATC的早期诊断,早期治疗,以及手术的彻底性,术后的综合治疗是提高治愈率,改善生存质量的关键.
3.治疗展望
　　在ATC的治疗上,人们正在试图选择新的治疗药物和治疗时机.组蛋白,脱乙酰基酶抑制剂和丙戊酸能提高Na-I转运泵的基因表达,从而增加ATC对I的积聚,提高放射碘等化疗药物的敏感性;Ringel等人体外试验证实有抑制ATC细胞活性的能力,有人正在进行有关治疗ATC的体内试验.此外,的一种多磷酸形( GemMP),一种热休克蛋白90的抑制剂(17-AAG)和类视黄醇都有较强的抗ATC的能力,为ATC患者带来希望.Pushkarev 等人阐明了紫杉酚化疗的分子机制,指导了临床治疗ATC时的使用剂量并为联合用药提供了理论基础.同时,基因治疗的方法也在试验进行中:一种单链的IL-12融合蛋白质可以通过由NK细胞中介的免疫反应杀伤ATC细胞;ATC细胞能表达Bcl-2和Bcl-xl,后两者可以抵抗化疗药物的毒性,并且由ATC细胞自分泌产生的IL-4和IL-10增加了他们的抗化疗药物能力,所以,抑制IL-4和IL-10也成为新的治疗靶点;转录因子E2F1在ATC中的高表达,胰岛素样生长因子-1在ATC基因表达中的重要作用都将为基因治疗ATC所关注.基于研究人员对分化型的甲状腺癌演变为ATC的瘤内分子演变机制的理解,将会有更多新的治疗方法被提出.此外,研究人员发现可溶性细胞内黏附分子(尤其是血管细胞黏附分子)在ATC患者的外周血中的含量远远高于健康人,这使ATC的早期诊断,早期治疗成为可能.同时,重组人类TSH,视黄酸重分化治疗和基因治疗都在进一步研究中,这些都将为临床治疗ATC提供更广阔的前景.