腰椎间盘突出的手术治疗

　　腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。自1934年Mixter 和Barr报道腰椎间盘突出症以来，国、内外学者进行了大量实验和临床研究，腰椎间盘突出症临床表现、诊断逐步完善。在明确临床诊断的基础上，需要手术治疗时，选择手术治疗方法以传统开放手术到近年来开展的微损伤手术，可以说是一场手术治疗腰椎间盘突出症的技术革新，本文就此进行综述。

1　传统后路手术治疗腰椎间盘突出症

　　传统的后路手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开暴露椎板咬除部分或全椎板，切除黄韧带，摘除髓核，椎管内外彻底止血等步骤，该手术暴露视野充分，直接操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果是肯定的。但椎板切除后，部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织，或形成不规则新生骨，与硬脊膜或神经根粘连，造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使术后症状复发。许多学者在椎板切除术后再次手术时发现，原手术部位均有瘢痕形成，并且与硬脊膜粘连，压迫硬膜囊及神经根，认为椎板术后疗效欠佳的重要原因不仅是腰椎不稳，更重要的是硬脊膜瘢痕及异位骨化的形成，也给再次手术带来困难和危险。如何防止椎板切除术后硬脊膜、神经根周围粘连仍是目前骨科领域有待解决的难题之一。多年来许多学者为此做了不懈的努力，进行了大量的动物、临床研究，取得了积极的进展，采用硬膜外覆盖物防止术后纤维瘢痕粘连对硬膜囊的压迫，起支架作用，但理想的硬脊膜外覆盖材料必须具有无局部及全身的毒副作用；有良好的生物相容性和生物惰性，无诱导瘢痕形成作用；具有良好的物理性能，对少量形成的纤维组织起支架作用，并且能按预定时间降解吸收，目前应用各种材料尚处于实验阶段，其临床实际应用效果尚待进一步研究证实。

　　全椎板或大部分椎板切除加椎间盘髓核摘除，大量切除后部结构，势必影响腰椎稳定性，可能导致术后腰痛、腰椎滑脱，根据生物力学实验研究，腰椎后部结构切除的量越多，腰椎不稳定性的影响越严重，而小关节全部咬除比部分咬除对腰椎稳定性的影响更大。“开窗”式椎间盘髓核摘除术是以前较常见的手术方法，其特点是咬除上下少许椎板、切除黄韧带，摘除突出的椎间盘，此法对骨质损伤少，对脊柱稳定性影响不大，有利于术后功能恢复，不足之处是暴露范围较少。用显微外科技术摘除腰椎间盘手术，国内外已有较多报道，此种手术的优点是皮肤切口短，软组织损伤少，脊柱稳定性好、恢复快，但存在着显露不充分、视野有限和椎间盘摘除不彻底等问题，应用较为局限。随着时间推移，对腰椎结构的完整性和稳定性日益重视，运用新技术尽可能缩小手术范围，以减少创伤和生理干扰。

2　微损伤治疗腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症的手术治疗效果关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性的问题。传统后路开放手术需经后路椎板切除，摘除髓核，术后部分病例出现神经根粘连、腰椎不稳定，导致腰腿痛不能缓解或远期再次出现腰腿痛。故近年来开展了经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘摘除术及化学、激光治疗椎间盘突出症，有大量的实验和临床研究。

2.1　经皮椎间盘摘除术

　　经皮椎间盘摘除术治疗机制是将部分髓核切割、吸出、降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根压迫、刺激。自Hijikata (1975)首次报道用经皮穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症取得满意效果后，国内、外许多学者采用此项技术。Hoogland报道有效率达90%， Onik治疗的患者有效率达90%以上，国内学者报道为89.6%～98%。但均认为适应证较为局限，只能是单纯性和急性腰椎间盘突出症。若椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症难以开展，否则将影响疗效。经皮穿刺抽吸髓核切吸术创伤小、患者恢复较快，但也有学者并不支持该手术方法。经皮穿刺髓核切吸其手术设计思想为经皮穿刺入路达到节段椎间盘中心髓核部位，但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，因此部分病人临床症状改善不明显。