非甾体消炎镇痛药的合理应用

     非甾体抗炎药（non-steroid antiinflammatory drugs NSAIDS）为最常用的一线药物。此类药物品种很多，而且在不断增加。它们的共同作用是抑制环氧化酶(cyclo-oxygenase,COX)，使花生四烯酸不能转化为前列腺素，从而起到消炎止痛的作用。NSAIDs在发挥抗炎作用的同时，也会因前列腺素合成减少而带来不良反应，其主要副作用是胃肠道反应和肾脏毒性。但此类药物只有缓解症状的作用，并不能阻止类风湿性关节炎病变的进展。一般情况下，应尽早加用慢作用抗风湿药，以控制病变进展。部分研究者认为，在慢作用药起效之前，对一些重症类风湿性关节炎可加小剂量皮质激素作为过渡（bridge）治疗。

     目前，国内已有多种NSAIDS可供选择，作用特点及副作用各不相同。临床上，不是每个病人对某一种NSAID均有相同的反应。所以应强调用药的个体化。一般而言，病人对水杨酸类及布洛芬耐受性较好。而吲哚乙酸类和吡唑酮类则副作用较多。研究发现，环氧化酶（COX－2）抑制剂，如萘丁美酮（Nabumetone　Relafen　），Etodolac（Lodine）的副作用较COX---l抑制剂（如消炎痛、苏林达）为轻。这是因为COX---2主要调节炎症状组织中前列腺素，而COX---l还可影响胃、肾、血小板中的前列腺素水平，美洛昔康即为选择性抑制COX-2的NSAIDs。

      90年代初对NSAIDs的研究有了新的突破，发现环氧化酶有两种同功异构体(i脂多糖刺激后，许多细胞(单核/巨噬细胞、成纤维细胞等)可迅速大量表达COX－2。因此称COX－2为诱导酶，它是引起炎症反应的关键酶之一。根据对两种COX的抑制作用不同，非甾体抗炎药可分为三类。第一类对COX－1的抑制作用比对COX－2强，如阿司匹林、消炎痛和炎痛喜康等；第二类对COX－1和COX－2的抑制作用接近，如布洛芬、扶他林及萘普酮；第三类对COX－2的抑制作用比对COX－1强或选择性抑制COX-2，如尼美舒利、美洛昔康、希乐葆、Vioxx。使用非甾体抗炎药时应注意：(1)第三类药物的不良反应可能比较少；(2)根据不同情况，可选用不同途径给药，如外涂、塞肛或肌注；(3)虽然这些药物的作用机制大体相同，但也存在着差别。不同个体对同一药物的反应可能不同，因此应选择适当药物。

     治疗类风关，非甾体消炎镇痛药能否长期应用是关系到治疗类风关成败的关键。所以一定要合理应用该类药物。
   1、近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应；
   2、必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；
   3、避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；
   4、老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。
   5、坚持阶梯式增加用药量直至达到比较好疗效和阶梯式渐次减少用量；
   6、坚持吃一半饭时服药；
   7、如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌注；但一般选择栓剂塞肛。
   8、胃部不能耐受时，亦可选用腸溶剂型；