类风湿性关节炎中西医综合治

　　类风湿性关节炎目前尚无特异疗法，治疗的目的是保持关节活动和协调功能，在不同的病期采用不同的疗法，没有一个一成不变的方案。治疗原则是：①抗炎止痛，减轻症状；②控制和减轻病情活动，防止或减少骨关节破坏；③最大限度保持关节功能；④尽量维持病人正常生活和劳动能力。

　　一般措施

　　在急性期由于关节明显肿痛，必需卧床休息，症状基本控制后才能逐渐适度活动。但在急性期后，为了防止关节僵硬和肌肉萎缩，应逐渐增加活动锻炼，包括主动和被动活动，并与理疗相结合。饮食应含丰富的蛋白质及维生素，增加营养。

　　西医治疗

　　包括二类药，一类为非特异性的对症治疗，另一类为改变病情的抗风湿药。

　　（l）消炎镇痛类药物：
　　这类药物主要是通过抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎症。小剂量只有止痛作用，大剂量则有抗炎作用。必需指出，这类药用量目前国内的教科书上甚至药典上所规定的剂量都偏小，起不到抗炎作用，近年来国内大多数风湿病专家都主张采用大剂量，个体化。非甾体消炎镇痛药种类很多，实际上大同小异，可根据自己的经验选用。消炎镇痛药长期使用并不能改变病情进展，徒然增加副作用，因此不应长期使用。

　　①消炎痛：具有消炎、镇痛及解热作用，其作用较阿司匹林、保泰松强。常用量为25mg/次，2～3次／日，必要时可增加到100～150mg／日，于进餐时、饭后服，其主要副作用有恶心、呕吐，头痛、皮疹、粒细胞减少，少数人可以肝功有影响，长期服对肾脏有损害，使用中应密切观察。

　　②布洛芬及优布芬：能消除僵硬及疼痛，改善握力和关节屈伸，用量为0.2～0.4g／次，3次／日，饭后服、副作用较小。优布芬作用与布洛芬相同，但作用较强，副作用更少，用量为50mg／次，3次／日。

　　③炎痛喜康：为目前较好的长效抗风湿药，疗效略强于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量为20mg／日，l次服，副作用少。

　　（2）肾上腺糖皮质激素：
　　此类药物用于治疗RA在控制症状方面有显著疗效，但同样不能改变病情进展，因此不是病因治疗，因此，对多数病例，它不是首选药，且长期使用副作用多，应严格控制适应征。下列情况为肾上腺糖皮质激素适应证：①严重活动的RA伴发热等全身症状；②严重血管炎、心脏损害、肺胸膜急性损害及眼部并发症；③严重关节炎用其他药物无效；④作为用免疫抑制剂过渡使用。此类药物使用多主张小剂量，以强的松每日2次，每次5～10mg。

　　（3）改变病情的抗风湿药

　　①金制剂：金制剂治疗RA的机理尚未完全清楚，可能为干扰细胞的生化反应，对RA的关节疼痛及晨僵有明显的改善，血沉、类风湿因子及C反应蛋白有下降，有效率70％～80％，而完全缓解率仅20％～30％。由于见效较慢，目前多主张作为维持治疗。常用的金制剂为硫代萍果酸金钠及流代葡萄糖酸金，剂量为最初2～3次为每次10～25mg，以后每次50mg，皆为每周注射1次，直至发生疗效（一般总量达到1.0g左右），以后改为维持量50mg，每月1次。总剂量达1.0g仍无进步者可不必使用。副作用主要为皮疹，甚至剥脱炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白细胞及血小板减少。最近有口服金剂，商品名瑞得（ridaura），每日6mg／次，效果与针剂大致相同，但副作用较少。

　　②青霉胺：
　　治疗RA的机理有：
　　1）离解19SIgM和67SIgG相结合的类风湿因子；
　　2）抑制免疫反应，稳定溶酶体膜；
　　3）阻断可溶性胶原纤维形成不溶性胶原纤维。一般认为该药疗效比金剂为高，但需l～3月才能见效，所以该药应与控制症状的药合用。目前主张从小剂量开始，逐渐增加剂量、疗效不减低而副作用减少。开始为125mg／次，每日 2次，每月增加125mg／日，直至每日总量达到500～750mg，以6个月为一个疗效。其副作用有皮疹、骨髓抑制、肾脏损害，特别注意可引起急性肾功能衰竭及膜性肾病。

　　（4）免疫调节剂：
　　这类药中常用的有环磷酸胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、雷公藤等免疫抑制剂及胸腺素、转移因子等免疫促进剂。

　　①氨甲喋呤：亦属细胞毒药、对此药评价不一，国外近年来应用较环磷酰胺广泛，认为见效较快（4～6周），副作用并不比环磷酰胺高，而远期无致癌作用。一般用量为7.5～15mg，每周1次，口服或肌注皆可。副作用有恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞及血小板减少等，长期使用要注意肺纤维化、肝坏死可能。

　　②环磷酰胺：此药除通过烷基化不同细胞起作用外，对免疫系统各阶段都有影响，减少辅助性T细胞，对B细胞有抑制作用，因而使体液免疫降低，亦有报告认为对抑制性T细胞有抑制作用而使细胞免疫增强，此药国内使用较多，剂量为100mg每日1次口服或隔日静注0.2g，总剂量为4～6g。主要副作用有白细胞减少、脱发、胃肠道反应（恶心、呕吐），因此用药时应保持尿量1500ml／日以上，否则尿中浓度过高对尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。

　　③雷公藤多甙：为草药雷公藤的半提纯品，据体外试验，该药有抑制单核细胞产生前列腺素E的作用，这可能是其具有抗炎作用的机理。对病人及体外试验都能抑制单核细胞产生免疫球蛋白及类风湿因子，常用量为20mg／次，3次／日。对生殖系统有抑制作用。主要副作用有胃痛、腹泻、皮疹、白细胞及血小板降低，本药对骨髓有抑制作用，据统计137用雷公藤多甙病例，经骨穿证实6例出现再生障碍性贫血，但停药后逐渐恢复。然而由于此药毒性太大、RA患者比较好不用此药，可用其他药物（中药代替）或作为第四类药物选用。

　　（4）其他：
　　其他一些细胞毒药亦可用于RA治疗，较常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯喹以及环孢霉素A、这些药未必比前述药疗效好，且副作用亦很高，故使用不多。

　　细胞毒药均有较多副作用，使用时应严格掌握适应证：①有严重的关节外表现，如血管炎、肺纤维化及多发性类风湿结节。②常用药物无效而多关节炎症状明显。③伴高丙球血症、抗核抗体阳性及类风湿因子强阳性。④激素撤药困难，此类药一般见效均较慢，约2~3周后才能见效，故主张与糖皮质激素联合使用，且选择毒性低、价格低的药物。

　　（5）免疫调节剂：
　　这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定，一般与其他抗风湿药联合用，常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。

　　（6）其他疗法：
　　周身淋巴结照射、血浆置换等亦有报告用于顽固或严重的RA。但因疗效并不确切，而且价格昂贵。故很少应用。晚期已有关节畸型者，可作手术矫正。

　　中医治疗

　　辨证治疗

　　（1）湿热型：湿热重者治宜清热利湿、活血通络。常用宣痹汤合二妙散加减，方中防已、山栀、黄柏、连翘、赤小豆、滑石清利湿热；半夏、蚕砂、杏仁辛散化浊，清气宣痹；牛膝、赤小豆活血，薏苡仁淡渗。热毒为主者治宜清热解毒，活血凉血通络。方用四妙勇安汤加味。方中玄参、生地、银花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清热解毒，凉止消炎止痛；当归、牛膝、赤芍活血祛瘀；萆薢、薏苡仁、老鹳草除湿利关节以助止痛。

　　（2）寒湿型：治宜温阳祛寒止痛。方用乌头汤，方中发汗开表，散寒行痹，乌头搜风散寒，温经止痛；黄芪益卫气；芍药理血痹；甘草和诸药；煎加蜂蜜，既益血养筋，缓急止痛，又可制乌头燥热之毒。关节肿大、湿盛者，用五积散；瘀滞者，酌加桃仁、红花、穿山甲，配合大活络丸口服。

　　（3）肝肾两虚型：治宜滋阴补肾，养血和血，畅筋骨、利关节。方用六味地黄合四物汤加味。六味地黄滋阴补肾；四物汤养血活血；加桑枝、伸筋草、豨莶草祛风湿、利关节；加续断、枸杞壮腰而治腰酸膝软；有关节红肿，可加萆薢、薏苡仁、地龙以祛湿止痛。

　　（4）肾阳（气）虚型：治宜温阳益气、活血通络。方用桂附地黄汤。方中党参、黄芪、桂枝、附子温阳益气；地黄、山萸肉，山药益肾填精；茯苓、泽泻、丹皮利湿泄邪。寒重者，加细辛、制川乌；脾虚湿胜者，加苍白术、薏苡仁，并酌加鸡血藤、五加皮、独活活血通络。阳虚日久，湿邪流注关节化痰、关节畸形者，用阳和汤。方中鹿角胶，熟地大补精血；、炮姜、肉桂通阳开痹；炒白去痰；并酌加红花，桃仁、当归、全虫活血化瘀通络。气血两虚加黄芪，当归。

　　专方验方

　　1．青风藤
　　本药根茎去皮切碎，每剂94g，或加（后下）6g。煎前先浸泡数小时，然后文火煎约2小时，共煎2次，混匀，早晚饭后服用。亦可经浓缩后制成片剂，剂量同前，2－3个月为1疗程。

　　2．飞马母
　　制马钱子120g、蜈蚣4条，共研细末，加蜂蜜约100g，制成蜜丸如绿豆大。初服3-5丸，以后一丸一丸地递增，直至10－20丸为止，常量10－15丸，每晚睡前服1次或早晚各服1次，用米酒或糖开水送服。10天为1疗程，隔5天再服第2疗程。如出现毒性反应可减服5丸。服药后5-6小时内忌取海藻类、蛋类、虾及含有明矾或碱的食物。

　　3．鲜生地90g，水煎服，服3日停3日。治关节红肿热病，降血沉。药后可有大便稀。

　　4．虎林根250g，洗净切碎，浸白酒0.75kg，泡半月后，每次20ml，每日2次。

　　中成药治疗

　　（1）雷公藤片：含雷公藤甲素，有抗炎和免疫抑制作用，适用于类风湿性关节炎活动期。每次10-20mg，每日3次，1个月为1疗程。病情控制后减量、停药，采用间歇治疗。副作用主要为胃肠道反应、转氨酶升高、白细胞降低。停药后可恢复正常。

　　（2）昆明山海棠片：祛风除湿、舒筋活络。清热解毒。每次2片，每日3次。

　　（3）尪痹冲剂；补肝肾、强筋骨、祛风湿、通经络。每次2袋（20g），每日3次，适用于类风湿性关节炎肝肾不足、寒湿阻络者。

　　（4）益肾蠲痹丸；益肾壮督、蠲痹通络，每次8g，每日3次，适用于类风湿性关节炎肾虚、瘀血闭阻者。

　　（5）湿热痹冲剂：清热消肿、通络定痛，每次1袋，每日2次，适用于类风湿性关节炎湿热阻络型。

　　（6）穿山龙注射液：散风舒筋、通络止痛，每次2ml、肌注，每日l-2次。