消化道大出血
http://zhuanti.qm120.com 2007-10-11 16:48:17
关键词：消化道出血
[摘要]目的 提高护理服务质量，使病人得到系统的、完整的护理，并观察上消化道大出血的整体护理效果。方法 运用现代护理程序，对上消化道大出血病人实施整体护理。结果 整体护理使上消化道大出血病人及其家属在治疗和康复的过程中积极参与，充分发挥了主观能动性。结论 整体护理在上消化道大出血病人的临床应用中收到良好效果。
[关键词]上消化道大出血 整体护理
The holistec nursing of the massive bleeding from the upper alimentary
[Abstract] Objective:Promote the nursing quality in order to get the systmactic and wholy nursing and observe the nursing results of the massive bleeding from the upper alimentary tract .Methods:using the mordemization nursing process to holistic care the massive bleeding from the upper alimentary tract patients.Results:The holistic nursing make the patients and their families take an active partin the treatment and recouery of this disesase. Conclusions:Holistic nursing gets a good resultsin the clinical nursing in the massive bleeding from the upper alimentary tract .
[Key words] massive bleeding from the upper alimentary tract holistic nursing
上消化道大出血是消化内科常见的急救病证之一,临床上以呕血和（或）黑粪为主，多伴有急性周围循环衰竭。整体护理是继1994年美籍华裔袁剑云博士系统化整体护理之后发展起来的护理工作模式，其核心是以现代护理观为指导，以护理程序为框架，以病人为中心，根据病人身、心、社会、文化需要提供优质护理。[1]二000年我院开展了整体花护理,在工作中积累了丰富经验，收到了良好效果,现报告如下:
1 临床资料：2000年至2005年八月共收治上消化道大出血病人98人次，其中男性78人次，女性20人次。年龄28~76岁，平均年龄48岁。经药物治疗仍有9人出血未得到控制，有3人采用了三腔二囊管压迫止血， 6人转外科治疗。
2 方法： 运用护理程序，对上消化道大出血病人实施整体护理
2.1护理评估：
2.1.1心理评估:上消化道大出血病人往往表现为恐惧、忧虑的心理反应。
2.1.2 出血的评估:
呕血和黑便是上消化道大出血的特征性表现，出血部位在幽门以下[1]者,可仅表现为黑便；幽门以上者,往往伴有呕血。呕血与黑便的颜色、性质，取决于出血量、速度、血液与胃酸的作用及在胃肠道停留时间。 每天出血量大于5~10ml,粪便隐血试验阳性；每天出血量50~100 ml, 可引起黑便；胃内积血量在250~300 ml可出现呕血；一次出血量不超过400 ml,可不引起全身症状，出血量超过400~500 ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；短期内出血量超过1000 ml或全血量20%时，可出现周围循环衰竭。上消化道大出血的部分血液可贮留于胃肠道内，且呕血与黑便分别混有胃内容物与粪便，因此，不能对出血量做出精确的估计。[2]急性大量出血可引起急性周围循环衰竭，临床表现为头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、晕厥、精神萎靡、烦躁不安、甚至反应迟钝、意识模糊、脉搏细速、血压下降、尿少或尿闭以及甲床、巩膜 、口唇黏膜苍白、皮肤湿冷。
2.1.3.发热的评估：上消化道大出血的病人多在出血后24小时出现低热，一般不超过38.5℃，持续3~5天。
2.1.4辅助检查：
包括血、尿常规、粪便隐血试验、肝功、肾功能检查、胃镜检查、X线钡餐检查、胃管抽吸胃液检查、吞线试验及中心静脉压测定。
2.1.5健康史
了解病人的原发病史、用药史以及此次引起上消化道大出血的诱因、症状、呕血和（或）便血的量和次数。
2.2 护理诊断、护理措施及效果评价
2.2.1体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关。护理措施：①绝对卧床休息，取平卧位，呕血时头偏向一侧。②协助病人去除污染衣物。③立即采血，做交叉配血。④建立两条静脉通路，按医嘱给药，一路给予5%葡萄糖500ml加思他宁3mg ，首次以120滴/分的速度快速输入5分钟，以后改为41.6毫升/小时持续24小时静脉输入。另一路给予输血、补液、给予其他常用药物。⑤肝硬化食管胃底静脉曲张破裂引起的急性大出血药物治疗无效者，给予三腔管压迫止血，并做好相应的护理：即保持三腔管通畅，有效牵引；定时监测气囊的压力；三腔管使用24小时应放气 ，5分钟后再注气加压，以免压迫时间过长引起胃肠道黏膜坏死；抽吸胃液以判断上消化道大出血是否停止；三腔管放置48至72小时后，先将气囊放气，观察 12 小时，如无出血，给予石蜡油30ml口服，10分钟后拔管。⑥在输血输液纠正体液不足时应避免因输血、输液过多、过快引起急性肺水肿和激发再出血的可能；肝硬化病人宜输入新鲜血，以免引起肝性脑病。⑦密切观察病人的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以及量的多少，必要时行心电监护，测定中心静脉压。效果评价：经输血、补液、止血等治疗，92例患者体液得到了及时足量的补充，无肺水肿和肝性脑病发生，6例患者经内科治疗无效，转为外科治疗。
2.2. 2 恐惧、忧虑：与消化道出血生命受威胁有关。护理措施：通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗。效果评价： 76例患者1天消除了紧张、恐惧心理，12例患者2天消除了紧张、恐惧心理，4例患者3天消除了紧张、恐惧心理，6例患者因失血过多需外科治疗仍存在恐惧、忧虑心理。
2.2.3 体温过高：与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍，伴有贫血有关；与机体抵抗力下降合并感染有关。护理措施：①密切观察患者的体温变化，体温超过37.5℃测四次温，体温平稳3日后改为二次温。②体温超过38.5℃应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。③及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，④注意观察降温效果。⑤加强口腔护理、皮肤护理。效果评价：98例患者中体温过高者76例，经过3~7天的抗炎、输液、物理或（和）药物降温体温恢复正常。
2.2.4 活动无耐力：与血容量减少有关。护理措施：① 遵医嘱给予静脉输血、输液。②观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。效果评价：98例患者中有68例患者出现活动无耐力， 62例血容量得到补充，活动耐力恢复，6例未恢复转外科治疗。
2.2.5 营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。护理措施：①小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。②急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。效果评价：98例患者中有56例出现营养失调（低于机体需要量），35例病人的营养失调症状的于上消化道大出血症状缓解后通过饮食调节得到缓解，15例病人辅以静脉输液得到改善，6例病人因严重的频繁的呕吐而采用了静脉高营养，病人的营养状态良好。
2.2.6 腹泻：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。护理措施：①注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，做好记录。②及时清除粪便，保持周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。③根据医嘱正确留取粪便标本及时送检。效果评价：98例患者中有59例出现了腹泻，3~7天后 排便恢复正常。
2.2.7 知识缺乏：与知识来源不足有关。护理措施：①通过讲解、图片、健康教育处方等多种方式向病人及其家属介绍疾病的相关知识，使病人及其家属了解病因、发病机理、治疗和护理的过程以及配合的方法。②掌握疾病的诱发因素，预防复发的方法。③了解药物的作用及副作用。④应用思他宁时，应使患者及其家属了解思他宁是人工合成的生长抑素14肽胃肠激素，半衰期短约2~3min，但起效快，是目前治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血的主要药物。[3]使患者及家属了解41.6毫升/小时24小时持续静脉输入的意义和重要性，以确证药物能及时、准确、足量的应用。效果评价：病人及家属掌握了疾病的基本知识，能正确描述病因、诱因、发病机理、治疗和护理过程及配合方法，掌握合理的饮食原则。
2.2.8 睡眠型态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的恐惧心理，持续接受治疗有关。护理措施：①主动向病人及家属介绍病房的环境，介绍主治医生，责任护士。②讲解疾病的有关知识及接受持续治疗的重要性。③做好病人的心理护理。④营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要的操作。效果评价：98例患者中有86例存在睡眠型态紊乱，56例2~4天得到改善，30例5~10天得到改善。
2.2.9 有窒息的危险：与呕血时血液误入气道有关。护理措施：①呕血者应采取平卧位将头偏向一侧。②及时清除口腔内积血。③如患者出现胸闷 、呼吸急促、精神紧张、紫绀、牙关紧闭、神志模糊等窒息的先兆时，应迅速将病人置于头低足高位，清除口腔积血，轻拍病人后背刺激咳嗽，准备急救物品和药品，必要时行气管镜检查吸引、气管内止血或气管插管来维持气道通畅。效果评价：98例患者均无窒息发生。
2.3 出院指导：
2.3.1保证充足的睡眠，按时起居，三餐规律，戒烟戒酒、保持乐观健康的心理，适当加强体育锻炼。
2.3.2掌握疾病的诱发因素，采取相应措施预防复发。
2.3.3根据医嘱合理用药，避免应用非甾体消炎药、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。
2.3.4饮食：宜给予易消化的软食，避免进食粗糙、辛辣、生、冷、硬、凉拌饮食，禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮品以免诱发上消化道大出血的发生。
2.3.5观察粪便颜色，病情变化，及时就诊。
3.结果 整体护理使上医生、护士、消化道出血病人及其家属在治疗和康复的过程同努力，护士在护理工作中体现了个性化、人性化护理特点，病人变被动为主动，积极参与，充分发挥了主观能动性。
4.结论 整体护理在上消化道大出血病人的临床应用中收到良好效果。
[关键词]上消化道大出血 整体护理
The holistec nursing of the massive bleeding from the upper alimentary
[Abstract] Objective:Promote the nursing quality in order to get the systmactic and wholy nursing and observe the nursing results of the massive bleeding from the upper alimentary tract .Methods:using the mordemization nursing process to holistic care the massive bleeding from the upper alimentary tract patients.Results:The holistic nursing make the patients and their families take an active partin the treatment and recouery of this disesase. Conclusions:Holistic nursing gets a good resultsin the clinical nursing in the massive bleeding from the upper alimentary tract .
[Key words] massive bleeding from the upper alimentary tract holistic nursing
上消化道大出血是消化内科常见的急救病证之一,临床上以呕血和（或）黑粪为主，多伴有急性周围循环衰竭。整体护理是继1994年美籍华裔袁剑云博士系统化整体护理之后发展起来的护理工作模式，其核心是以现代护理观为指导，以护理程序为框架，以病人为中心，根据病人身、心、社会、文化需要提供优质护理。[1]二000年我院开展了整体花护理,在工作中积累了丰富经验，收到了良好效果,现报告如下:
1 临床资料：2000年至2005年八月共收治上消化道大出血病人98人次，其中男性78人次，女性20人次。年龄28~76岁，平均年龄48岁。经药物治疗仍有9人出血未得到控制，有3人采用了三腔二囊管压迫止血， 6人转外科治疗。
2 方法： 运用护理程序，对上消化道大出血病人实施整体护理
2.1护理评估：
2.1.1心理评估:上消化道大出血病人往往表现为恐惧、忧虑的心理反应。
2.1.2 出血的评估:
呕血和黑便是上消化道大出血的特征性表现，出血部位在幽门以下[1]者,可仅表现为黑便；幽门以上者,往往伴有呕血。呕血与黑便的颜色、性质，取决于出血量、速度、血液与胃酸的作用及在胃肠道停留时间。 每天出血量大于5~10ml,粪便隐血试验阳性；每天出血量50~100 ml, 可引起黑便；胃内积血量在250~300 ml可出现呕血；一次出血量不超过400 ml,可不引起全身症状，出血量超过400~500 ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；短期内出血量超过1000 ml或全血量20%时，可出现周围循环衰竭。上消化道大出血的部分血液可贮留于胃肠道内，且呕血与黑便分别混有胃内容物与粪便，因此，不能对出血量做出精确的估计。[2]急性大量出血可引起急性周围循环衰竭，临床表现为头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、晕厥、精神萎靡、烦躁不安、甚至反应迟钝、意识模糊、脉搏细速、血压下降、尿少或尿闭以及甲床、巩膜 、口唇黏膜苍白、皮肤湿冷。
2.1.3.发热的评估：上消化道大出血的病人多在出血后24小时出现低热，一般不超过38.5℃，持续3~5天。
2.1.4辅助检查：
包括血、尿常规、粪便隐血试验、肝功、肾功能检查、胃镜检查、X线钡餐检查、胃管抽吸胃液检查、吞线试验及中心静脉压测定。
2.1.5健康史
了解病人的原发病史、用药史以及此次引起上消化道大出血的诱因、症状、呕血和（或）便血的量和次数。
2.2 护理诊断、护理措施及效果评价
2.2.1体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关。护理措施：①绝对卧床休息，取平卧位，呕血时头偏向一侧。②协助病人去除污染衣物。③立即采血，做交叉配血。④建立两条静脉通路，按医嘱给药，一路给予5%葡萄糖500ml加思他宁3mg ，首次以120滴/分的速度快速输入5分钟，以后改为41.6毫升/小时持续24小时静脉输入。另一路给予输血、补液、给予其他常用药物。⑤肝硬化食管胃底静脉曲张破裂引起的急性大出血药物治疗无效者，给予三腔管压迫止血，并做好相应的护理：即保持三腔管通畅，有效牵引；定时监测气囊的压力；三腔管使用24小时应放气 ，5分钟后再注气加压，以免压迫时间过长引起胃肠道黏膜坏死；抽吸胃液以判断上消化道大出血是否停止；三腔管放置48至72小时后，先将气囊放气，观察 12 小时，如无出血，给予石蜡油30ml口服，10分钟后拔管。⑥在输血输液纠正体液不足时应避免因输血、输液过多、过快引起急性肺水肿和激发再出血的可能；肝硬化病人宜输入新鲜血，以免引起肝性脑病。⑦密切观察病人的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以及量的多少，必要时行心电监护，测定中心静脉压。效果评价：经输血、补液、止血等治疗，92例患者体液得到了及时足量的补充，无肺水肿和肝性脑病发生，6例患者经内科治疗无效，转为外科治疗。
2.2. 2 恐惧、忧虑：与消化道出血生命受威胁有关。护理措施：通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗。效果评价： 76例患者1天消除了紧张、恐惧心理，12例患者2天消除了紧张、恐惧心理，4例患者3天消除了紧张、恐惧心理，6例患者因失血过多需外科治疗仍存在恐惧、忧虑心理。
2.2.3 体温过高：与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍，伴有贫血有关；与机体抵抗力下降合并感染有关。护理措施：①密切观察患者的体温变化，体温超过37.5℃测四次温，体温平稳3日后改为二次温。②体温超过38.5℃应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。③及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，④注意观察降温效果。⑤加强口腔护理、皮肤护理。效果评价：98例患者中体温过高者76例，经过3~7天的抗炎、输液、物理或（和）药物降温体温恢复正常。
2.2.4 活动无耐力：与血容量减少有关。护理措施：① 遵医嘱给予静脉输血、输液。②观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。效果评价：98例患者中有68例患者出现活动无耐力， 62例血容量得到补充，活动耐力恢复，6例未恢复转外科治疗。
2.2.5 营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。护理措施：①小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。②急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。效果评价：98例患者中有56例出现营养失调（低于机体需要量），35例病人的营养失调症状的于上消化道大出血症状缓解后通过饮食调节得到缓解，15例病人辅以静脉输液得到改善，6例病人因严重的频繁的呕吐而采用了静脉高营养，病人的营养状态良好。
2.2.6 腹泻：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。护理措施：①注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，做好记录。②及时清除粪便，保持周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。③根据医嘱正确留取粪便标本及时送检。效果评价：98例患者中有59例出现了腹泻，3~7天后 排便恢复正常。
2.2.7 知识缺乏：与知识来源不足有关。护理措施：①通过讲解、图片、健康教育处方等多种方式向病人及其家属介绍疾病的相关知识，使病人及其家属了解病因、发病机理、治疗和护理的过程以及配合的方法。②掌握疾病的诱发因素，预防复发的方法。③了解药物的作用及副作用。④应用思他宁时，应使患者及其家属了解思他宁是人工合成的生长抑素14肽胃肠激素，半衰期短约2~3min，但起效快，是目前治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血的主要药物。[3]使患者及家属了解41.6毫升/小时24小时持续静脉输入的意义和重要性，以确证药物能及时、准确、足量的应用。效果评价：病人及家属掌握了疾病的基本知识，能正确描述病因、诱因、发病机理、治疗和护理过程及配合方法，掌握合理的饮食原则。
2.2.8 睡眠型态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的恐惧心理，持续接受治疗有关。护理措施：①主动向病人及家属介绍病房的环境，介绍主治医生，责任护士。②讲解疾病的有关知识及接受持续治疗的重要性。③做好病人的心理护理。④营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要的操作。效果评价：98例患者中有86例存在睡眠型态紊乱，56例2~4天得到改善，30例5~10天得到改善。
2.2.9 有窒息的危险：与呕血时血液误入气道有关。护理措施：①呕血者应采取平卧位将头偏向一侧。②及时清除口腔内积血。③如患者出现胸闷 、呼吸急促、精神紧张、紫绀、牙关紧闭、神志模糊等窒息的先兆时，应迅速将病人置于头低足高位，清除口腔积血，轻拍病人后背刺激咳嗽，准备急救物品和药品，必要时行气管镜检查吸引、气管内止血或气管插管来维持气道通畅。效果评价：98例患者均无窒息发生。
2.3 出院指导：
2.3.1保证充足的睡眠，按时起居，三餐规律，戒烟戒酒、保持乐观健康的心理，适当加强体育锻炼。
2.3.2掌握疾病的诱发因素，采取相应措施预防复发。
2.3.3根据医嘱合理用药，避免应用非甾体消炎药、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。
2.3.4饮食：宜给予易消化的软食，避免进食粗糙、辛辣、生、冷、硬、凉拌饮食，禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮品以免诱发上消化道大出血的发生。
2.3.5观察粪便颜色，病情变化，及时就诊。
3.结果 整体护理使上医生、护士、消化道出血病人及其家属在治疗和康复的过程同努力，护士在护理工作中体现了个性化、人性化护理特点，病人变被动为主动，积极参与，充分发挥了主观能动性。
4.结论 整体护理在上消化道大出血病人的临床应用中收到良好效果。
（本文来源：网络）