胆汁反流性胃炎证治琐议

      胆汁反流性胃炎是常见的胃肠动力障碍性疾病，中医药辨治该病有一定优势，笔者就临证体会简介于后，供同仁参考。

　　病机特点

　　胆汁反流性胃炎属中医“胃脘痛”、“嘈杂”、“呕苦”、“胆瘅”等范畴。患者常因饮食不节、感受外邪、情志失调、脾胃虚弱等引起脾胃功能失调，脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随气升，胆不随胃降，肝胃失和，胆气上逆而见胆汁返流于胃。病位在中焦脾胃，与肝胆关系密切，病机变化可由肝胆之气横逆犯胃，或胆热内扰，脾胃升降失调而致气机逆乱，胃失所养而犯病。

　　本病初起多属实证，病在气分，以胃失和降的表现为主。久则邪气羁留，消耗正气，或素体虚弱又可因实转虚，导致生化之源不足，气血亏损，胃失濡养；久之可因虚致实，出现虚实相挟、寒热错杂、燥湿相兼、痰瘀互见的复杂病证。

　　证候特征

　　本病虽是胃脘当心而痛，但疼痛又有其特殊性，往往以胸骨后疼痛、胀痛或烧灼样疼痛为主，同时兼有恶心、呕吐、口苦胁痛或吐胆汁样物、食欲不振、体重下降、贫血、大便不调。更甚者表现为晨起泛呕，或刷牙时因牙刷或牙膏特殊气味的刺激而呕吐酸、苦水。胃镜检查时有明显的胆汁及肠液反流（常在幽门口或手术后的吻合口周围），胃黏膜充血、水肿、糜烂甚至出血。从中医辨证角度来看，以气滞为主的常表现为胸脘胀闷而痛或脘胁胀痛，得噫气或矢气则舒，易怒、善太息，或呕吐清水，大便不畅，舌苔薄白或薄黄，脉弦或滑，往往以情志不遂而再发或加重为特点；若以胆胃郁热（湿热）为主的表现则是以烧心样疼痛、痛势急迫、烦躁易怒、泛酸嘈杂、口苦、口干或干糊喜冷饮、大便干结或溏糊不爽，舌质偏红，苔薄黄或黄腻，脉弦数或濡数。患者往往因烟酒辛辣煿炙之品等刺激而加重。

　　病患日久，久必入络，常见胃脘疼痛如锥如割，入络尤甚，痛处不移，舌质黯紫，有瘀斑瘀点，舌下络脉迂曲粗胀，甚者可见黑便及呕血；若病情反复迁延有时多伤人体精气，出现胃脘隐痛，口燥咽干，舌干少津，少苔或剥苔等胆热（痰热）之邪日久伤及脾胃之阴的表现；或见胃脘隐隐作痛，时作时休，泛吐清水，口淡乏味，脘痛喜按喜暖，得食后痛减，语言低怯，四肢不温，大便溏薄，面色少华或萎黄，舌淡苔薄或舌胖苔滑等脾胃虚寒，气血不足的虚候，且往往因劳累而加重为特点。

　　遣方原则

　　胃为多气多血之腑，胃以降为和，喜润恶燥，与肝脾互为表里，结合病证特征，在处方遣药之时，谨守胃腑生理特点，可事半功倍。
　　疏肝解郁理气以消其滞  《血证论》曰“食之入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝气郁结，横犯于胃，在肝为郁而不解，在胃为壅塞不降，是该病发生的初始表现。因此，选柴胡疏肝散合保和丸加减以疏肝导滞降气和胃。药用紫胡、香附、川芎、白芍、枳壳、半夏、茯苓、莱菔子、神曲、徐长卿、甘草等，寓治肝以安胃，消滞以疏郁。

　　清热化痰通腑以降其逆  肝与胆以络相属，凡肝郁未解，久必导致气机受阻，升降不利，腑气不通，胃气上逆而见胆胃郁热之候，方选四逆散合三仁汤加减。药用柴胡、赤芍、枳壳、桃仁、白豆寇、半夏、滑石、茯苓、栝楼、川楝子、小青草、蒲公英、甘草等，清腑中热痰以通降其逆。

　　健脾益胃为理虚之要  凡饮食、劳倦、七情皆可损伤脾胃而致运化失司，此乃本病之根。就临床所见，气虚者常伴有阳虚，血虚者常伴有阴虚，脾胃气虚为虚证之首发。在治疗气虚证时笔者仍常选六君子汤合黄芪建中汤加减。药选黄芪、山药、党参、白术、茯苓等，并根据证情需要酌加桂枝、吴茱萸、干姜以助其阳；凡遇血虚患者，每选归脾汤气血双补以滋生化之源；若是阴虚者每用益胃汤一贯煎、百合汤等益胃养阴，药用沙参、麦冬、赤芍、白芍、百合、干生地、当归、杞子等，且常在上方中加入佛手片、绿萼梅、扁豆花等舒肝醒脾之物，使其腻而不滞。因此，补益之要，重在健脾益胃，脾胃得健，生化之源充沛，诸虚不治而愈。

　　活血通络化瘀散结贯始终   反流性胃炎胃镜下除黏膜充血、水肿、糜烂之外，常伴胃黏膜黯红、瘀斑、瘀点，或幽门变形，疤痕形成，胃腺体萎缩，肠化或不典型组织增生等，中医辨为瘀血。因此，在临床中结合内窥下局部辨证可收到意想不到的效果，凡见典型的瘀血证我们每以血府逐瘀汤合金铃子散疗效相当。如在各型中出现瘀血病变时笔者常在原方的基础上投入活血通络化瘀散结之品，药用当归、赤芍、五灵脂、蒲黄、地鳖虫、九香虫、刺猬皮、三棱、莪术、穿山甲、刘寄奴等，择而用之。我们从临床中发现及时运用活血化瘀通络的方法及药物，可大大缩短患者的疗程，减轻痛苦可谓一劳永逸。

　　总而言之，胆汁反流性胃炎的中医治疗必需辨病与辨证结合，不可忽略胃镜下的表现，同时结合饮食调理，忌食生、冷、硬及烟、酒和辛辣煿炙之物，注意合理的休息，勿作劳，治疗用药不可过于苦寒(长期用苦寒药),并少用或不用黄芩、黄连、黄柏、栀子之物，以防加重病情，损伤胃黏膜。做到辨证准确，用药规范有章，该病的治愈和康复是不困难的。