病毒性肝炎的标准护理

【病原学分型诊断】

　　1．甲型肝炎:急性肝炎患者血清抗HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。

　　2．乙型肝炎:以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：

　　①血清HBsAg阳性；

　　②血清HBV DNA阳性或HBV DNA聚合酶阳性；

　　③血清抗HBclgM阳性；

　　④肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

急性乙型肝炎诊断：需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指标：

　　①HBsAg滴度由高到低，消失后抗HBs阳转；

　　②急性期抗HBc lgM滴度高，抗HBc lgG阴性或低水平(具备此两条中的一条者，可考虑为急性)。

　　慢性乙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。

　　慢性HBsAg携带者诊断：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。

　　3．丙型肝炎

　　急性丙型肝炎诊断：急性肝炎患者，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。

　　慢性丙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗HCV阳性，或血清和(或)肝内HCV RNA阳性。

　　4．丁型肝炎：HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，可表现为HDV、HBV同时或重叠感染。

　　急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗HDIgM阳性，抗HDIgG低滴度阳性；或血清和(或)肝内HDAg、HDV RNA阳性。

　　HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和(或)HDV Ag阳性，或抗HDIgM和抗HDIgG高滴度阳性，肝内HDV RNA和(或)HDV Ag阳性。

　　慢性丁型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗HDIgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和(或)HDV Ag阳性。

　　5．戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗HEV阳性或滴度由低到高，或抗HEV阳性>1：20或斑点杂交法或聚合酶链反应检测血清和(或)粪便HEV RNA阳性。

　　6．庚型肝炎：临床符合急、慢性肝炎，血清抗HGV及HGV RNA阳性，或肝内HGV RNA阳性。

【临床分型诊断】

　　1．急性肝炎

　　(1)急性无黄疸型肝炎：应根据

　　①流行病学资料：密切接触史，指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触，而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品及消毒不严的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。

　　②症状：指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、纳差、恶心、厌油、腹胀、便溏、肝区痛等。

　　③体征：指肝肿大且有压痛及(或)叩痛。部分患者可有轻度脾肿大。

　　④检验：主要指血清ALT活力增高。⑤病原学检查见前。

　　凡检验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项明显阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，并排除其他疾病者可确诊。

　　凡单项血清ALT增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史三项中之一者，为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝活体组织检查)，作出诊断。疑似病例如病原学诊断为阳性，且除外其他疾病，可以确诊。

　　(2)急性黄疸型肝炎：凡急性发病，具有不同程度的肝炎症状、体征及检验异常，血清胆红素在17.1μmol／L以上，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起之黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。

　　2．慢性肝炎: 既往有乙型、丙型、丁型、庚型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、检验综合分析亦可作出相应诊断。根据肝功能损害程度，临床诊断慢性肝炎时又可分为轻度、中度、重度。

　　3．重型肝炎

　　(1)急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后10d以内迅速出现神经、精神症状(按Ⅴ度分，肝性脑病Ⅱ度以上)，凝血酶原活动度低于40％，而排除其他原因者，患者常有肝浊音区进行性缩小，黄疸迅速加深，肝功能异常(特别是胆红素大于171μmol／L)。应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)，以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有高热、严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或有呃逆)，极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病。即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但肝功能明显异常，又有上述诸症状者，亦应考虑本病。

　　(2)亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病后10d以上同时凝血酶原时间延长(凝血酶原活动度低于40％)；具备以下指征之一者：

　　①出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；

　　②黄疸迅速上升(数日内血清胆红素上升大于171μmol／L)，肝功损害严重(血清ALT升高或酶胆分离、白／球蛋白倒置，丙种球蛋白升高)；

　　③高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀或腹水。可有明显出血现象。对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期。

　　(3) 慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎、肝硬变或HBsAg携带史，体征及严重肝功能损害，或虽无上述病史，但影像学、腹腔镜检查或肝穿检查支持慢性肝炎表现者。

　　(4) 於胆型肝炎：类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，常有皮肤瘙痒，明显肝肿大，大便发白。肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸如碱性磷酸酶、γ—谷酰转肽酶、胆固醇均明显增高。梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内、肝外梗阻性黄疸(包括药原性黄疸等)者，可诊断为本病。

【治疗】

　　1．休息： 急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗休息。慢性肝炎复发恶化时亦应卧床休息，病情好转后注意动静结合，逐渐增加活动量，但要避免过劳。HBsAg携带者需要随访，可以工作、学习。重型肝炎需绝对卧床，进行监护。

　　2．饮食：根据病情合理调配，有厌油、食欲不振时，予低脂肪、易消化、维生素含量奉富的清淡饮食，食欲正常后改为普通饮食。若有明显消化道症状，且有呕吐者，酌情每日静滴5％～10％葡萄糖液500～1000ml，加维生素C 1～2g，口服多种维生素。肥胖者适当限制热量，以防发生脂肪肝和糖尿病。禁止饮酒。

　　3．药物： 忌用可能损害肝脏的药物，如、磺胺类、氯丙嗪(冬眠灵)、对乙酰胺、基酚(扑热息痛)、利福平等。

　　(1)急性肝炎：甲型与戊型一般不致演变为慢性，主要是支持疗法和对症治疗。各地可根据药源因地制宜，就地选用西药或中草药进行治疗，但应注意避免滥用。孕妇患戊型肝炎时应密切观察，加强治疗，预防重型肝炎发生。

　　(2)慢性肝炎的治疗：可根据病情选用西药、中药或中西医结合的疗法，但用药不宜过多，疗程不宜太长。

　　①中医分型辨证论治：临床表现有所不同，可按不同类型治疗之。肝郁脾虚者：以逍遥散加减；肝肾阴虚者：以一贯煎加减；气滞血瘀者：以桃红四物汤、膈下逐瘀汤加减；脾肾阳虚者：以补中益气汤合肾气丸加减；气阴两虚者：以人参养荣汤加减；湿热内蕴者：可作兼证处理，热重者用五味消毒饮加减，湿重者用胃苓汤加减。

　　②单项ALT长期不降的病例，偏于肝肾虚者可试用联苯双酯、五味子制剂，偏于湿热重者可选用垂盆草制剂，停服时应逐渐减量，以免ALT反跳。有肝炎病毒复制标志和炎症活动者，可酌用。干扰素、单磷酸阿糖腺苷等。

　　③黄疸残留不退者可试用、熊去氧胆酸、东莨菪浸膏片或糖皮质激素；伴有脂肪或糖代谢紊乱者，可选用清肝利胆、化痰消积药物如金钱草、草决明、山茱萸、泽泻等。

　　④慢性肝炎有免疫功能异常者，可按免疫标志试用调整免疫功能的药物。

　　⑤HBsAg阴性或具有明显自身免疫标志的慢活肝患者，可选用凉血、活血的中药，并慎用免疫抑制剂，如糖皮质激素疗法。

(3)重型肝炎的治疗：

　　1、严格卧床休息。

　　2、积极而全面的支持疗法，必要时可用全静脉营养疗法；有条件时可输血浆、鲜血、白蛋白等。

　　3、注意出入量的平衡，一般每日尿量以1000ml左右为宜。

　　4、维持电解质平衡，根据临床及化验检查，一般应补钾3～6g／d，低钠时可酌用生理盐水，不宜用高渗盐水纠正。

　　5、注意并及时调整酸碱平衡。

　　6、重型肝炎一般不用糖皮质激素，血清胆红素急剧上升，经治疗病情无进步时或考虑有自身免疫反应存在时，可试用氢化泼尼松40～60mg／d，口服或静滴，5～7d内如无效可停用，如有效则随病情好转，逐步减量至停用。

　　7、中药以清热解毒利湿为主，注意养阴清热、活血化瘀。亦可用潘生丁、丹参注射液加葡萄糖液，以改善微循环。

　　8、纠正低蛋白血症及腹水，可用人血白蛋白或血浆静滴，同时选用排钾(氢氯噻嗪)和潴钾(螺内酯、氨苯蝶啶)的利尿剂，避免使用强利尿剂。

　　9、出血倾向时用维生素K1 10～20mg肌注或静滴，云南白药或三七粉口服，必要时输新鲜血或凝血酶原复合物。出现DIC时，应用肝素治疗参见第七篇第五章。

　　10、肝性昏迷时，采用支链氨基酸以促苏醒。其他治疗参照第七篇第二章。

　　11、脑水肿的处理。

　　12、急性肾功能衰竭的处理。

　　13、防治感染，抗生素不作常规预防使用，有明确指征或细菌或真菌感染的高度可疑时，应选用针对性强，疗效高的抗生素或抗真菌药物，以便控制感染。

　　14、促肝细胞生长素80mg～120mg／d静滴或胰高糖素1mg加正规胰岛素10U，稀释于5％葡萄糖液500ml，于2～3h内静脉滴入，1～2／d有利于促进肝细胞再生。

(4)瘀胆型肝炎：

　　①黄疸深者应卧床休息。

　　②给予合理调配饮食，纳差明显者，可给予10％葡萄糖液500ml／d。

　　③茵栀黄注射液40～80ml静滴，1／d。

　　④中医辨证施治，口服中药每日一剂。

　　⑤酌用糖皮质激素，如氢泼尼松40～60mg／d，分2～3次口服，亦可用琥珀酸钠氢化可的松300mg／d，溶于10％葡萄糖溶液静滴。

　　⑥瘙痒明显者，可服异丁嗪(5mg，2／d)或消胆胺(2～3g，3／d)。

【接触者的处理】

　　1．人血丙种球蛋白和胎盘血丙种球蛋白对甲型肝炎接触者有一定保护作用，主要用于接触甲型肝炎患者的易感者。剂量：10％人血丙种球蛋白0.02～0.05ml／kg，5％胎盘血丙种球蛋白0.04～0.1ml／kg(通常幼儿1ml、儿童2ml、年长儿童及3ml)肌内注射。注射时间越早越好，不宜迟于接触后7d。

　　2．甲肝减毒活疫苗1ml皮射具有高度的安全性和良好的保护效果。

　　3．乙型肝炎高效价免疫球蛋白(HBIG)，可用于阻断乙型肝炎的母婴传播，也可用于意外事故的被动免疫。

　　4．乙肝疫苗，主要用于阻断乙型肝炎的母婴传播、婴幼儿的预防和新生儿普种。其他人群，则需经HBsAg、抗HBc和抗HBe检查阴性后，方宜接种。

【护理】

　　1．按传染病一般护理常规。肝昏迷者按昏迷常规及褥疮护理常规。

　　2．消化道隔离。用过的注射器、针头及冲洗液必须高压蒸气灭菌，或者煮沸消毒30min。食具、大小便器和大小便均需按规定消毒。

　　3．予营养充分的易消化、易吸收饮食。鼓励患者多吃水果。有肝昏迷前驱征象者，或已昏迷者，予低蛋白饮食。

　　4．注意大便颜色改变。注意有无并发症发生，如有出血、意识障碍、精神改变或昏迷情况，应尽早发现，及时报告医师。

　　5．卧床休息。黄疸减轻、肝肿痛消退，肝功能好转时，逐步开始轻度活动，但以不疲劳为原则。每次餐后指导患者平卧休息。

【治愈标准】

　　1．急性肝炎

(1)临床治愈标准：应具备以下各条件：

　　①隔离期满(甲型和戊型)。

　　②主要症状消失；肝脾肿大恢复正常或明显回缩；肝区无压痛或叩痛；

　　③肝功能恢复正常。

(2)基本治愈标准：临床治愈标准各项随访半年无异常改变者；乙型肝炎不要求HBsAg转阴。

(3)治愈标准：临床治愈标准各项随访1年，无异常改变者。乙型肝炎要求HBsAg转阴。

　　2．慢性迁延性肝炎:除隔离期不作要求外，同急性肝炎。

　　3．慢性活动性肝炎

(1)好转标准：

　　①主要症状消失。

　　②肝脾肿大稳定不变，无明显压痛及叩痛。

　　③肝功能检查正常或轻微异常。???

(2)基本治愈标准：

　　①自觉症状消失。

　　②肝脾肿大稳定不变或缩小，无叩痛压痛。

　　③肝功能检查正常。

　　④一般健康好转，参加一般体力劳动后病情无变化。

　　⑤以上各项保持稳定1年以上。