巨细胞病毒（CMV）所致的肝脏炎症

　　CMV感染分为宫内感染和出生后获得性感染。宫内和围产期感染一般为亚临床性，宫内感染后很少出现严重全身性疾病。导致胎儿疾病伴有多种临床症状，除早产外，主要为肝脾肿大，有的伴有黄疸，血小板减少有些可伴有紫癜，以及中枢神经症状等。组织学检查可发现在肝脏内有轻度脂肪变至多灶性肝坏死，伴有继发性炎症反应。有时可见坏死的钙化，常有胆管炎和门脉区纤维化。也可见到巨细胞性肝脏炎症，伴有门脉高压（宫内型）的胆管闭塞或纤维化较为少见。典型的可见到特别大的肝细胞内细胞核增大，核内可见一大嗜酸性包涵体，内含有病毒DNA，其周围有透亮晕环（亦称为猫头鹰眼晴）。

　　出生后获得的感染经过多较轻，常不能被发现。有症状者伴有长期持续发热，偶有淋巴结肿大，肝功能障碍和单核细胞增多。病毒在淋巴细胞内的持续存在，可反复再活化。感染的再活化主要与宿主、病毒的关系改变有关。例如妊娠、恶性肿瘤、血液透析及免疫抑制治疗（尤其是器官移植）都可使病毒活化。CMV所致的单核细胞增多症，可在自发性CMV感染或在输入新鲜血液后发生。在大量经血传播之后，约在10%-27%的病人中出现伴有CMV-血清转换的单核细胞增多症。此时常可证实伴有无黄疸型肝炎。

　　发病伴有非特征性一般症状，间歇高热和咽炎，交替出现长期低热、弛张热或间歇高热，每次发热持续2-3周。

　　病人常主诉肌痛、上腹痛以及头痛。有时可见颈淋巴结肿大和肝脾肿大。白细胞总数在2.9-22×100的9次方/L之间波动，常有淋巴细胞相对增多（巨细胞-单核细胞增多症）。常有血小板减少，约50%的CMV感染有肝炎伴随。胆红素水平可正常，但也有升高的报道。血清酶活性高峰在第12疾病日，转氨酶升至250U/L，但凝血因子、胆碱酯酶活性及白蛋白仍正常，ALP和γ-GT常升高。与经典性肝炎特殊的区别在于CMV肝炎出现血清铁水平下降。肝脏组织学检查多见轻度非特异性肝炎，伴有单个核细胞炎症反应及少量实质性坏死。也可检出多灶性坏死区，为炎症细胞浸润所环绕，常有明显的淤胆伴随，也可见到伴有多核巨大细胞的肉芽肿。肝脏的组织病理改变与典型的病毒性肝炎极为相似。因巨细胞病毒仅在约20%的患者中检出，故必须作血清学检查才能确诊。

　　巨细胞病毒是一种疱疹病毒，为全球分布。CMV感染与人群的社会经济状况有关。在发展中的国家感染率达100%，而在西欧与美国为60%。约3%的妊娠妇女排出病毒，新生儿中约1%被感染，其中5%-15%出现临床症状。

　　传播方式在分娩前经胎盘或经生殖道上行感染，产后型感染来自密切地接触污物，其他传播方式为输血及器官移植传播。

　　潜伏期不清，一般认为3-5周。CMV感染的临床表现多样，或者是亚临床感染，无明显临床症状，诊断主要依赖实验室检查证实病毒、病毒的成分以及血清学检查CMV抗体滴度升高。

　　1.应用单克隆抗体检查病毒抗原  作免疫荧光或酶免疫法直接检查感染细胞和组织内的病毒早期抗原，临床检查外周血液中性粒细胞内的病毒抗原，是一证实病毒血症敏感的方法，常用的单克隆抗体是针对CMV基质蛋白pp65的抗体。

　　也可应用病毒早期表达蛋白的部分基因组作PCR，直接检测病毒RNA，此方法过于敏感，但仍是一有用的诊断方法。

　　以标记的克隆病毒核酸作为探针，原位杂交法检测标本内的病毒DNA或RNA，可用于组织样品的检测。目前多聚酶链反应已逐渐进入临床检验，敏感性和特异性均较高，可作快速诊断。采用两对不同的引物，扩增不同目的DNA片段，可避免一对引物扩增所引起的假阴性反应。

　　2.病毒培养  用尿液、血液、咽拭子或宫颈拭子接种于纤维母细胞，作病毒培养，时间需1-4周，培养48小时后用单抗作细胞学检查，有助于早期确诊。但应注意在妇女宫颈和男性者内检出CMV，很可能是病毒携带者，而不是感染者。

　　3.血清学检查  间接免疫荧光、抗-补体免疫荧光、间接血凝法或酶联免疫法等可检测血清中的抗体，但需作双份血清，抗体滴度升高4倍，方可确立诊断。IgM抗体检查虽然有一定的意义，但在急性感染可不出现阳性（假阴性），或在者出现持续性IgM抗体升高（假阳性反应）。

　　4.肝活检组织病理检查  组织学表现为轻度非特异性肝炎，伴有单个核细胞炎症反应和轻度肝实质坏死，也可表现为由炎症浸润围绕的多灶性坏死，伴有多核巨细胞，约20%的病例可在胆管上皮细胞、肝细胞或Kupffer细胞内检出典型的细胞核内包涵体（猫头鹰眼睛样细胞，owl’s　eye　cell。偶尔也可见到非干酪性肉芽肿，并可同时应用单克隆抗体检查肝组织内的病毒抗原。鄢扑等报道曾对140例各型肝病的肝组织作CMV抗原检测，结果16例检出CMV抗原 （10.7%）。肝组织内CMV抗原有三种表型，即胞核型、胞浆型和混合型。抗原阳性肝细胞散在分布，16例CMV阳性肝细胞仅3例可见部分肝细胞肿胀变性，阳性肝细胞的周围无明显炎性细胞浸润，与坏死肝细胞之间无明显毗邻关系，其中仅1例见CMV包涵体。16例CMV阳性肝组织中9例为CMV-HBV二重感染，2例为CMV-血吸虫二重感染，1例为CMV-HBV-HDV三重感染。此外，在20例肝细胞癌组织内发现1例CMV抗原阳性。说明CMV感染在慢性肝病中较常见，多为隐伏性感染，与其它肝炎病毒同时存在，免疫受损时可能再活化，导致严重后果。

　　罕见的并发症为肺炎、心肌病、溶血性贫血、脑炎及Guillian-Barre综合征。

　　CMV感染的预后一般良好。在婴儿及常为不显性经过。但在免疫受损者如艾滋病时，常为致命性全身性感染，预后不良。

　　主要为对症治疗，抗病毒药如DHPG（dihydroxylpro-poxymethylguanin，ganciclovir）为抗核苷类药，对各种疱疹病毒有抑制复制的作用。药物摄入细胞内以后，被细胞本身的激酶磷酸化为有作用的物质3-磷酸DHPG。可抑制DNA合成所必需的DNA多聚酶。但必须长期用药，停药后常出现复发，副作用为白细胞减少和转氨酶升高。其他抗病毒药物如干扰素，敏感性较差。

　　目前尚不能预防接种。其他预防措施可应用巨细胞病毒高免疫血