中毒型细菌性痢疾

　　中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突发高热。病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克。本型多见于2~7岁儿童，病死率高，必须积极抢救。

   　【病因】

　　细菌性痢疾的病原为志贺氏菌属革兰氏阴性杆菌，简称痢疾杆菌，菌体短小，无荚膜和鞭毛、有菌毛。对外界抵抗力较强，耐寒、耐湿，在37℃水中可存活20天，冰块中存活96天，粪便中存活11天；但加热56℃~60℃10分钟即可杀死；新洁尔灭、漂、过氧乙酸、石炭酸等对其均有灭活作用。本菌易出现耐药变异株。根据其抗原构造的不同，痢疾杆菌分为四个血清群：A群，痢疾志贺菌帕（S．dysenteriae 12血清型）；B群弗氏志贺菌（S．flexneri，6血清型）；C群，鲍氏志贺菌（S．boydii，18血清型）；D群，宋氏志贺菌（S．sonnei，1血清型）。我国以弗氏志贺菌多见。

   　 鉴别细菌的型别有助于流行病学调查、抗菌药物的选用和判断预后。

    　【发病机制】

　　志贺菌依靠其毒力质粒（一个120~150Mu的大质粒）所编码的一组毒素侵人结肠上皮细胞和生长繁殖；细菌裂解后产生的大量内毒素与少量外毒素，如志贺毒素和肠毒素等，共同作用于机体即导致一系列严重症状。内毒素作用于肠壁，使其通透性增高；进人血循环的内毒素引起高热；全身毒血症还可激活体内各种生物活性物质，引起全身强烈反应，从而导致休克、DIC、脑水肿和颅内高压；内毒素导致微血管痉挛，引起缺氧、缺血、肾上腺皮质出血或萎缩。因本病多见于平素体格健壮、营养情况较好的小儿，故发病还与个体的特异体质和反应性有关。

    　【临床表现】

　　潜伏期多数为1~2天，短者数小时。起病急骤，高热可＞40℃，少数患儿体温不升，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便2~3天后始发展为中毒型。临床上按主要表现分为三：

    　（一）休克型  早期可见精神萎靡，面色苍白，四肢厥冷，脉搏细数，呼吸加快，血压正常或偏低，脉压差小，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。

    　（二）脑型  因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现为嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展可呈现呼吸节律不齐，暂停、叹息样呼吸，下颌呼吸等。瞳孔忽大忽小，或两侧不等大，对光反应迟钝或消失。意识由烦躁、谵妄而进人昏迷。

    　（三）混合型  同时具有以上两型表现，病情最为严重。
   
    　【治疗】

　　因病情危重，必须积极迅速进行抢救。

　　（一）降温止惊  高热易引起惊厥，加重脑缺氧和脑水肿，可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。如用冷盐水灌肠，既可降温，又能获取大便送检；或用50％酒精擦浴，冰袋置于枕部、颈侧、腋窝及腹股沟等处降温。常用降温药物有复方阿司匹林、对乙酰氨基酚。或用氯丙嗪、异丙嗪各1~2mg／kg肌注，或稀释后静注，尽快使体温降至36~37℃；根据患儿体温、睡眠和呼吸情况调整用药次数和剂量，每隔2~5小时重复一次，一般3~4次，冬眠时间维持12~24小时。惊厥不止者，可静脉注射（安定）每次0.1~0.2mg／kg（最大剂量不超过 10mg／次）；或水合氯醛溶液灌肠；或肌注钠。

　　（二）防治脑水肿和呼吸衰竭  保持呼吸道通畅；吸氧；使用脱水药物降低颅内压，首选20％甘露醇，每次0.5~1g/kg，静脉快速注人，6~8小时重复一次，或与利尿剂交替使用，严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。

　　（三）防治循环衰竭  ①扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡；②调整血管舒缩功能，在充分扩容的基础上应用血管活物以改善微循环，常用的药物有东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等；③其他药物，如肾上腺皮质激素，应早期、大剂量、短程应用，目前国内常用地塞米松3mg／kg，纳洛酮能有效地提高血压和心肌收缩力，每次用量为0.01~0.02mg/kg，肌注或静过，必要时可重复使用。

　　（四）抗菌治疗  为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物。鉴于近年来痢疾杆菌对氨苄青霉素、庆大霉羹、磺胺甲基异垩唑等的耐药菌株日益增多，故可选用丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠（头孢三嗪）等药物。