新生儿肠旋转不良并发中肠扭转的临床特点

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　 34例中男31例，女3例。住院年龄≤1周18例，＞1周16例。

　　1.2　临床表现　呕吐34例，均含胆汁；呕吐出现时间：≤3天25例，其中≤24小时20例；3～5天7例，＞5天2例。血便4例，呕血1例，既便血又呕血2例。腹部体征：腹胀伴压痛7例，其余均阴性。

　　1.3　X线检查　腹部平片29例，见双泡征7例；小肠充气明显减少24例，无气体5例。钡灌肠造影15例，见回盲部在左腹部5例，中腹部5例，右上腹5例。钡餐检查12例，见十二指肠不全性梗阻12例，发现十二指肠空肠区位置异常1例，均未报告回盲部位置。

　　1.4　治疗情况　均采用Ladd术加阑尾切除术。肠坏死者行肠切除、肠吻合。术中见中肠均顺时针方向扭转，最少90°，最多1080°，平均为455.3°，其中发生肠坏死的扭转度数最少720°，最多1080°，平均855°。肠坏死4例。腹腔有大量渗液7例，其中血性渗液4例，乳糜样渗液1例，黄褐色渗液2例。治愈29例，死亡5例。

　　2　讨论

　　2.1　呕吐出现时间　73.5%患儿呕吐在生后3天内出现，其中24小时内出现的有58.8%，一般均先吐奶汁、黄水，而后为胆汁或血性液，逐渐加重，非通常所认为的“生后3～5天出现胆汁性呕吐”，其原因可能是患儿在宫内或分娩时即已发生肠扭转，或者生后首次开奶使肠蠕动加剧，引起肠扭转。可见并发中肠扭转时呕吐出现早。

　　2.2　呕血和（或）便血　新生儿肠旋转不良出现呕血和（或）便血，无疑是并发肠扭转影响肠管血运的有力证据。但本组仅有20.6%（7/34）出现呕血和（或）便血，大部分病例则无。因此，无呕血和（或）便血不能排除肠扭转。文献报道血便患儿肠坏死发生率为78%［1］，本组仅28.6%(2/7),可能与本组均为新生儿患者、手术及时有关。

　　2.3　肠坏死　本组肠坏死发生率11.8%（4/34），较文献报道的31.3%（5/16）［2］低。肠坏死的发生与肠扭转的度数有关。本组发生肠坏死的扭转度数最小720°，最大1080°，平均855°，其他如540°、360°等均无坏死，故肠扭转度数越大，肠坏死越易发生。但同样扭转720°，有5例未发生肠坏死，可能与后者持续时间短，手术及时有关。肠扭转持续时间越长，发生肠坏死的可能性越大，至于每一扭转度数的持续极限时间，需另外专题研究讨论。

　　2.4　腹部体征　大部分患儿腹部体征阴性，仅7例（20.6%）有阳性表现，如腹胀伴腹部压痛、腹肌紧张等。术中发现该7例患儿腹腔内均有大量渗出液，血性或黄褐色6例，1例为大量乳糜液。该7例中肠坏死4例（57.1%），无肠坏死的3例中有1例在术后第7天全部中肠坏死。腹部体征阴性的病例，部分患儿术中发现腹腔内也有渗出液，但量少，淡黄色，无血性液，也无肠坏死。因此，腹部出现阳性体征，是判断有肠扭转趋向严重且可能肠坏死的一个有价值的指标。临床中要争取在腹部出现阳性体征前手术。

　　2.5　X线检查　新生儿肠旋转不良的腹部平片，一般示小肠气体普遍减少或无气体，双泡征少见，可能与患儿反复呕吐、脱水有关。本组资料显示：当并发中肠扭转时，小肠气体影不仅少见，且往往局限于某一象限。如果平片上发现小肠气体影增多，小肠呈管形排列、僵硬、肠管间隙增宽，则提示肠坏死。有作者认为钡餐检查可获得肠旋转不良的全部信息，包括十二指肠有无梗阻、十二指肠空肠曲位置、有无肠扭转及回盲部位置，是诊断本病的首选方法［2，3］。钡灌肠造影发现回盲部在左腹部或右上腹部，可确诊肠旋转不良，但不能诊断是否并发中肠扭转。

　　2.6　治疗　本组资料显示：新生儿肠旋转不良并发中肠扭转高达75.7%，因此对有症状的新生儿肠旋转不良，及时手术是防止肠坏死、避免肠切除的唯一办法。采用Ladd术加阑尾切除术，如有肠坏死，应行肠切除，Ⅰ期或延期吻合；难以判断是否有肠坏死者，可行肠外置，24小时后明确坏死肠段后再行肠切除肠吻合术［4］，本组就有1例术中对是否有肠坏死判断失误，没有将肠管外置观察，以致术后逐渐出现腹膜刺激征及中毒貌，术后第7天再次进腹探查时，发现全部中肠已坏死，最后患儿死亡，教训深刻。