输尿管镜下钬激光治疗男性尿道狭窄及闭锁

　　1　男性尿道狭窄及闭锁的诊断和治疗

　　尿道狭窄是泌尿外科比较棘手的问题，创伤后解剖结构与功能的改变及损伤部位致密纤维化，给治疗带来意想不到的困难。男性尿道狭窄和闭锁常见原因为外伤性尿道狭窄和炎症性尿道狭窄。近年来医源性尿道狭窄逐渐增多，其中以腔内手术引起者最多见，多导致膀胱颈部、膜部和球部尿道狭窄，留置尿管和膀胱灌注药物常致前尿道狭窄。尿道狭窄和闭锁的术前诊断、术前准备很重要。需行尿道造影及尿道镜等检查，了解狭窄或闭锁长度与部位;尽可能控制感染，必要时行膀胱造瘘并冲洗，术前常规使用抗生素。对合并有糖尿病、肾功能衰竭等患者应进行相应的处理。尿道狭窄主要依靠开放手术和腔内手术治疗。开放手术对患者创伤较大，容易并发勃起功能障碍等并发症，手术失败率也较高。近年来国内外广泛应用腔内手术治疗尿道狭窄或闭锁，避免了开放手术引起的尿瘘、阳痿等并发症，取得了良好的效果，认为是治疗尿道狭窄或闭锁的首选方法，具有直视下操作、损伤小、可重复等优点。目前，多采用经尿道冷刀内切开或电切治疗尿道狭窄，但其复发率较高，疗效不尽如人意。由于冷刀无止血作用，切开瘢痕组织时如发生出血，手术视野不清，将影响手术的顺利进行。

　　电切镜外鞘直径较粗，一般为F24～F26，对于狭窄段较长的患者有时较难进入，如强行进入可引起尿道粘膜损伤，甚至粘膜撕脱。且由于带电的切除器械产生高温，可损伤切除部位的周围组织，从而产生一定的纤维瘢痕组织，因而容易复发。

　　2　钬激光治疗的优越性

　　钬激光波长2100nm，是一种脉冲式固体激光，以脉冲形式发射，其发射时间很短(0.25ms)，而瞬时功率可达到10kW。组织切除发生在表面，热损伤区域为0.5～1.0mm范围内。各种成分及各种密度的结石均可粉碎。钬激光照射组织的瞬间达到高温，引起被照射组织局部迅速变化(切割、汽化)，能极好地切割并精确地汽化组织。只要遵循操作规程，光纤顶端与物体之间保持1mm的安全距离，水可以很好地吸收钬激光的能量，缩小热传导范围，其对粘膜损伤较轻，对组织穿透深度不足0.5mm。钬激光具有极佳的止血效果，术后瘢痕形成少，不易导致管腔的狭窄，非常适合于腔内泌尿外科使用。

　　直视下进行尿道内操作时，必须认清正确通道，在尿道腔中逆行插入斑马导丝或输尿管导管作引导。因输尿管镜镜体小，口径细，操作灵活，容易接近尿道狭窄段，便于了解局部狭窄的部位、性质、假道及其分布情况，可根据正常粘膜的走向直接进入正常通道，故多被临床应用，使寻找正确内引导的成功率和切割的准确性大大提高，从而大大增加手术成功的机会。本组应用F8.5半软性输尿管镜与钬激光结合治疗男性尿道狭窄31例，均获成功。输尿管镜下钬激光治疗尿道狭窄及闭锁的优点如下:①所用F8.5输尿管镜周径小，易于到达狭窄部，对观察狭窄远端的病变情况十分方便;②钬激光切除瘢痕组织时出血少，视野清晰;③钬激光光纤纤细，手术视野无盲区，易于引导灼除方向，不容易形成假道;④尿道完全闭锁患者可经膀胱造瘘口，自尿道内口置入尿道探子或尿道镜，指引近端推顶，镜下观察瘢痕方向后切割瘢痕;⑤可同时处理合并膀胱尿道结石等;⑥可同时处理合并的膀胱颈部狭窄或前列腺增生;⑦如使用双通道输尿管镜，可于两个工作通道内分别置入钬激光光纤及斑马导丝。本组经验提示，钬激光治疗尿道狭窄及闭锁是一种安全、微创、有效的治疗方法，近期疗效显著，并发症少。但该手术对操作医师的要求较高，需掌握各种治疗方法，及时有效地处置各种并发症。由于随访时间尚短，其长期疗效需进一步观察。