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经耻骨联合途径修复男童外伤性后尿道狭窄

http://zhuanti.qm120.com 2008-07-04 10:25:45

关键词:尿道狭窄

  男童外伤性后尿道狭窄虽不多见,但治疗比较棘手。由于儿童不配合,使尿道扩张难以实施。采用成年人的手术方法效果不佳,所以选择一种疗效肯定的手术方法就显得更加重要。儿童尿道管腔较细,所以修复尿道时对解剖复位要求更准确。但儿童愈合能力强,经耻骨联合途径,并不会带来骨盆的愈合问题。我们从1992年以来,共对12例男童施行了经耻骨联合途径后尿道吻合术,随访1~5年,效果满意,报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料:本组12例,年龄4~13岁,平均8岁。均为骨盆骨折合并后尿道断裂。其中3例合并小肠破裂,而急诊行小肠修补和尿道会师术。1例合并右股骨粉碎性骨折而急诊行右股骨中段截肢术和尿道会师术,余均施行尿道会师术。受伤到本次手术时间34~72d。手术时均佩带耻骨上膀胱造瘘管。术前尿道造影均显示尿道膜部狭窄,狭窄长度0.4~1.7cm。

  1.2 手术方法:患者取仰卧位、臀部垫高,髋关节过伸15°、外展30°采用基础加硬膜外麻醉或全身麻醉。拔除膀胱造瘘管,彻底清洗下腹及会皮肤,然后常规消毒铺巾。在瘘口和之间切开皮肤,有时需要向上延长切口,但要注意不要损伤腹膜,通过瘘口插入膀胱一小指,可以很容易地将膀胱前壁和顶壁进行适当游离并显露。同时耻骨联合的后面也获显露。切断悬韧带,帮助显露耻骨联合的前面。用伸入尿道内口的手指结合从尿道外口插入的尿道探子,进一步确定尿道狭窄的部位和长度。用咬骨钳咬除耻骨联合的时候,注意不要损伤正常的尿道。彻底咬除耻骨联合后,可以得到一个宽约1cm的手术通道,尿道前壁也得到足够显露。用骨腊对骨创面止血。切开狭窄段尿道前壁到正常尿道止。所谓狭窄段尿道均为一些瘢痕组织,很少存在实际意义上的尿道组织,所以可以切除或保留。重要的是找到正常的尿道断端。将尿道断端游离0.5~1cm,互裁剪成斜面用4-0Dexon线行端端吻合。先缝合尿道后壁3针,线结打在尿道内,插入适当的尿管后,再缝合侧壁和前壁,线结打在尿道外。完成尿道吻合后,缝合膀胱,不做造瘘。置耻骨后负压引流管,另戳孔从切口旁引出体外。丝线缝合耻骨膜,最后缝合腱膜、皮下和皮肤,结束手术。手术时间4~5h,术中输血200~500ml。

  1.3 术后处理与治疗结果:术后常规使用抗生素,加强营养,骨盆打腹带,注意保持尿管和引流管通畅。一般耻骨后引流管于术后3~5d停止引流物流出后,即可拔除。尿管于术后2周拔除,然后自行排尿。1例因尿道吻合口漏尿,于术后3周停止漏尿后才拔除引流管,该例患儿于术后4周拔除尿管自行排尿。全部患儿排尿通畅,6例出现立位时失禁,2周左右自愈。

  2 讨论

  经耻骨联合途径修复外伤性后尿道狭窄于1962年由Pierce首先报道,由于能在直视下吻合尿道,所以取得了很好的疗效。但创伤大、出血多和术后并发症多等缺点,限制了该方法的普遍采用。尤其是上世纪末,随着腔内泌尿外科的出现,后尿道狭窄的治疗,很少再使用该途径。但儿童尿道较细,使用腔内技术比较困难。儿童尿道镜价格昂贵,经济效益和普及程度都比较差,所以儿童后尿道狭窄的治疗很难像那被腔内技术替代。1995年,黄澄如等报道经耻骨及会阴联合修复男童复杂性外伤性后尿道闭锁,显示了经耻骨联合途径修复男童外伤性后尿道狭窄的重要意义。手术中我们没有采用骨凿、骨锯等暴力工具,而使用咬骨钳轻柔地逐渐咬除仍为软骨的耻骨联合,尤其当接近膜部尿道时,需要更加小心,不能硬拉纤维组织,而用剪刀剪断,以免增加对正常尿道的手术损伤。我们也不保留部分耻骨联合,这样可以缩短尿道长度,减少吻合口的张力。由于该手术不同程度地损毁了尿道外扩约肌的功能,术后控尿完全依靠尿道内扩约肌,所以强调一定要保护好膀胱颈部。由于充分注意了上述几点,本组患儿全部治愈,控尿正常,效果满意。

(本文来源:网络)