前列腺术后尿道狭窄的临床分析

　　良性前列腺增生(BPH)是老年男性常见病，SPP和TURP是目前常用的治疗方法。我院1997年1月～2006年12月共手术治疗BPH638例(SPP402例，TURP236例)，其中29例发生尿道狭窄，共占4.5%，现总结报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料　本组29例，年龄54～91岁，平均68岁。发生尿道狭窄时间1个月内13例，1～3个月6例，3个月后10例。经询问病史、查体、尿道探子检查、尿道造影、尿道膀胱镜检查确诊。SPP共402例，术后发生尿道狭窄21例，占5.2%；TURP共236例，术后发生尿道狭窄8例，占3.4%。其中开放手术组后尿道狭窄10例，颈口后唇抬高4例，前尿道狭窄2例，后尿道闭锁1例，膀胱颈挛缩2例，腺体残留2例；TURP组前尿道狭窄3例，后尿道狭窄2例，膀胱颈挛缩1例，腺体残留2例。

　　1.2　治疗方法　前尿道狭窄患者在表面麻醉下行定期尿道扩张术。后尿道狭窄、膀胱颈挛缩及颈口后唇抬高患者应用经尿道冷刀切开术或联合瘢痕组织电切术；后尿道闭锁1例行膀胱切开，在尿道探子引导下经尿道冷刀切开，再用电刀将瘢痕组织切除；腺体残留者行TURP。

　　2　结果

　　前尿道狭窄患者经定期尿道扩张后症状好转；后尿道狭窄、膀胱颈挛缩及颈口后唇抬高患者应用经尿道冷刀切开术或联合瘢痕组织电切术治愈；后尿道闭锁经开放及腔内手术治愈；腺体残留者行TURP治愈。

　　3　讨论

　　尿道狭窄是前列腺增生术后常见的并发症，常发生于术后1个月，表现为仍排尿困难、尿线细或尿潴留。根据Ro2os等报告前列腺术后尿道狭窄发生率开放切除组为619%，TURP组为2.2%。主要原因有:(1)膀胱颈口及前列腺窝术后感染、出血。BPH术后前列腺部尿道粘膜已缺损，以导尿管作为支撑，周围肉芽组织增生，粘膜上皮细胞逐步爬行履盖，形成术后前列腺部尿道。感染和出血促使肉芽组织增生过度，局部发生炎性增生、纤维化及血凝块机化，上皮细胞履盖异常，造成术后狭窄的发生。(2)术中留置导尿管过粗，术后留置导尿管时间过长，刺激尿道粘膜炎性反应，亦不利于尿道分泌物排出而增加感染机会，造成术后尿道炎性狭窄。(3)术后导尿管牵引力过大或时间过长，易损伤膀胱颈部或膜部尿道。(4)术前泌尿系炎症未完全控制。(5)术后护理不当发生感染。开放手术组术后发生尿道狭窄原因有:(1)病例选择不当。如小前列腺或合并慢性炎症者，腺体以结缔组织增生为主，与前列腺外科包膜粘连，界限不清，剥离较困难，多需强行或锐性分离，易引起包膜、后尿道及膀胱颈部撕裂或腺体残留，致术后形成瘢痕挛缩或残留腺体阻塞后尿道，发生后尿道及颈口狭窄或闭锁。(2)手术操作不当。术中膀胱颈口缝合过紧，以及膀胱颈后唇隆起未行楔行切除而形成“堤坝”，均可致膀胱颈挛缩或颈口后唇抬高；(3)结节性前列腺增生病例，前列腺摘除时未将前列腺增生结节完全剥除，导致术后前列腺再生，形成尿道狭窄。TURP组术后发生尿道狭窄的原因有：(1)电切镜大小不适当或前列腺体积较大，术中强行插入损伤尿道外口、前尿道或膜部尿道。(2)电切操作不当。术中镜鞘脱出后尿道反复插入损伤膜部尿道；电切和电凝时电流过大，持续时间过长，局部损伤严重；由于操作技术不熟练或担心损伤尿道外括约肌，腺体残留较多或尖部切除不够。(3)术中所用器械清洗不干净，消毒液对尿道形成损伤亦可导致术后发生尿道狭窄。为预防前列腺术后尿道狭窄的发生，术前应积极控制泌尿系炎症，正确选择手术方式，对于前列腺体积较小或估计腺体与周围有粘连的病例宜行TURP。开放手术中操作要仔细，腺体取出后要检查腺窝有无组织残留，膀胱颈后唇抬高的要行楔行切除，膀胱颈口缝合不宜过紧。TURP术时若尿道外口或尿道狭窄，可先行尿道外口切开或尿道扩张，插入镜鞘时不可盲目用力，若遇阻力可直视下进行；电切和电凝时电流勿过大，时间勿过长；在手术完成前常规行直肠指检，在食指引导下进一步修整残留腺体，尽量切至包膜，使后尿道呈圆桶状，后唇平坦。术后留置导尿管一般用22F号，牵引力不宜过大，牵引时间以12～24h为宜，留置导尿管时间开放手术以6～8d、TURP以3～5d为宜；应用抗生素预防感染；注意尿道分泌物的清理，用1：1000新洁尔灭或洗必泰消毒液消毒尿道外口后用无菌纱布包裹。前列腺术后病人一旦出现排尿困难、尿线变细或尿潴留，应及早行尿道扩张治疗，部分病人症状可逐渐好转，效果不佳者应尽早行尿道造影、尿道膀胱镜检查，明确狭窄部位、范围，应用经尿道冷刀切开术或联合应用经尿道电切术可取得满意疗效，对于尿道闭锁者可应用开放及腔内手术治疗。综上所述，对于前列腺术后尿道狭窄，重点在于术中术后预防，一旦发生积极采取有效措施及早治疗，以免造成患者更大痛苦。