颈椎椎管狭窄症及手术治疗的现状

　　各种原因所致颈椎管狭窄呈现临床症状者称之为颈椎椎管狭窄症。(整夜high不断的周末)随颈脊髓受压程度而临床症状有所不同。一般常有程度不等的四肢感觉，运动及括约肌功能的改变，重者则呈现瘫痪，因而，临床工作者需予以重视。

　　l.颈椎椎管形态

　　颈椎椎管以椎体后缘作底边为三角形或心脏型呈管状，其前壁为椎体后缘、椎间盘及后纵韧带，后侧壁由黄韧带连接。椎管的大小、在发育停止时变为，但发现有个人差异及人种差别。正常的颈椎管前后径（即矢状径）如表1，一般而言，男性比女性宽1～2mm。

　　2.颈椎椎管的测量

　　用标准颈椎侧位X线平片，归纳起来有下述方法：

　　2．1颈椎管矢状（前后）中径测量（Burrows）

　　这个方法，简单易行，但因球管与胶片间距不同，放大率亦异。在日本今井（1970）将发育性颈椎管狭窄之椎管矢状径定为12mm（球管与胶片间距为2mm），服部氏（1979）揭示为14mm（1.5mm），欧美人定为17mm，我国杨克勤定为13mm（比值小于75％）为狭窄。日本人颈椎管矢状径与中国人近似。脊髓型颈椎病，颈椎管矢状径较正常人小，二者之差，据Payne与Spillane报告，在整个颈椎管较正常人小约3mm，今井（1970）在C3-7平均约小2mm，Matone（1974）在C4－7约小2．4～2．6mm，王秋泰等（1983）在C2－7小lmm。

　　2．2比值法

　　为我院所用的测量方法，较1法为优。椎管矢状中径（B）/椎体矢状中径(A)=比值<75%,正常组C3-7(50例),B／A平均比值为0．91；颈椎病组C3－7（100例），B／A平均比值为0．77。测量中因C4为0．74最小，为计算及使用方便，改为0．75，若小于此比值（即小于75％）者，作为判定椎管狭窄的标准。日本森健躬（1983）亦推荐此法。

　　2．3运动图解法（Penning法）

　　由于颈椎不稳定，在过伸时易发生，常采用Penning法和片罔法，根据椎体过伸时，向后方滑移。Penning以运动图解的椎体椎板间距在1Omm以下者作为判断钳夹机制。

　　片罔氏以椎体椎板间距在12mm以下者，作为动力学因素（dynamicfactor）不稳定所致椎管狭窄而脊髓受压。

　　2．4其它方法

　　（1）棘突椎板移行部与关节突间距离森（1976）用颈椎侧位X线片来观察棘突椎板移行部与关节突间距离所示椎板的倾斜角，推断椎管后方之缓冲间隙。正常椎管者，棘突椎板移行部与关节间距宽，椎管狭窄时，此距离消失，棘突椎板移行部与关节突影重叠。有人认为：棘突椎板移行部关节突间距(B)/椎管矢状中径(A)<15%者定为椎管狭窄.(2)CT椎管矢状径比实测值略小,(3)脊髓造影除可看出梗阻部位及性质外，有学者对硬膜囊进行测量（椎板及黄韧带异常）。（4）核磁共振（MRI）对机体一般无损伤性，可看出受压部位及其性质与脊髓形态。

　　3颈椎椎管狭窄的原因

　　致成颈椎椎管狭窄的原因较为复杂，归纳起来可有以下几种。

　　3．l先天性因素；

　　3．2发育性椎管狭窄：较多见；

　　3．3后天性因素；

　　（1）退行性变致成椎体后缘骨刺，突入椎管，使脊髓受压。一般在C5－6发生最多。（2）黄韧带肥厚多为颈椎局部不稳定所致黄韧带反复磨擦,代偿性肥厚，而使脊髓背侧受压。（3）动态性狭窄因颈椎间盘变性所致颈椎不稳定，当颈椎过伸时发生脊髓压迫，亦可出现交感神经症状。（4）外伤性如暴散型颈椎体骨折而突入椎管，陈旧性骨折脱位，受伤早期处理不当而成；或椎板骨折等。

　　3．4疾病性因素

　　原因不太清楚的OPLL，强直性脊柱炎致成OPLL，氟骨症所致颈椎管狭窄或OPLL，特发性弥漫性骨肥厚症（DISH）。

　　4颈椎椎管狭窄症手术治疗的进展

　　日本桐田（1970）设计保护脊髓，同时广范围减压术替代传统的颈椎椎板切除术，虽疗效飞跃提高，但术后观察有切除部不稳定、粘连及瘢痕所致症状恶化。为此，服部（1971）创始Z字状骨成形的颈椎椎管扩大术，获得较好疗效。此后，相继出现各式颈椎椎管扩大术之研究。收集有关文献40余篇，尤其80年代初期以来，此手术更广泛应用与研究，手术病例数达665例，亦均获满意结果，目前手术病例估计已逾千例，现综述如下。

　　4．1颈椎椎管扩大术的适应证

　　多数作者，一致倾向有下列情形之一者，为本手术适应证：(1)广范围发育性颈椎椎管狭窄症。亦有认为颈椎管前后径在12mm以下。脊髓症状前躯期，由于椎体后骨刺、椎间盘后方膨胀隆起，有轻微外伤及不稳定，易发生脊髓症状，因而椎管前后径在12～13mm以下者，主张手术；（2）颈椎后纵韧带骨化症所致广范围椎管狭窄者；（3）颈椎病3、4个椎间以上的多发性病变；（4）颈前路手术后，症状改善不佳，经检查分析后，有时需后路术;(5)黄韧带肥厚等。

　　4．2颈椎椎管扩大术的术式

　　4．2．1双侧开门指在双侧椎板作滑沟，保留椎板内侧之皮质,椎板中央纵切断，将其向两侧展开，似开门样扩大椎管。按此原理术式有：（1）Z字状骨成形椎管扩大术，1971年由服部创造。手术要点是切断棘突，双侧椎板用气钻磨，保留椎板内侧之皮质，呈Z字扩大，见硬膜膨隆及搏动，各椎板钻孔，用丝线固定。每1椎板需1小时，出血约200ml。1980年宫坂等报告，将上述术式变为C2－3及C7～T1黄韧带切断，C5椎板中央横断扩大椎管，C2－3、C5及C7～T1三点固定，用棘突骨移植于椎板外缘。行手术9例，获得满意结果。1984年富村14例等报告，棘突和椎板保持原状，两侧椎板作骨沟，按左右交叉切断椎板

　　及各椎间黄韧带，分左、右抬起椎板，缝合固定，行手术22例，亦取得较好疗效。1985年大岛等报告亦进行了如上近似之术式，其不同点，切断C2－3、C7～T1及中央部相邻椎板间黄韧带，行该部三点固定，侧沟不植骨。（2）双侧椎管扩大术，1977由岩崎所进行之术式，其要点：①切除棘突、两侧椎间关节内缘作骨沟，保留椎板内侧皮质骨；②正中切断椎弓，向左右展开，扩大椎管，术中平均出血550ml，手术需161分钟，1983年对术后50例随访半年～5年，无扩大部再狭窄，术后半年X线片可见椎板侧方骨沟为新骨覆盖。（3）双侧开门十中央植骨固定术，1980年由黑川设计之术式，其要点:①棘突部分切除，残余棘

　　突正中纵切断，椎板两侧开沟；②棘突连同椎板左右展开，正中部插入骨片（棘突或髂骨），棘突孔穿钢丝固定。行手术19例，亦获较好之结果。1982年大岛等将上述术式变为①棘突一侧进人，棘上、棘间韧带与对侧项肌相连；②切断及缩短棘突，与项肌一同推向对侧，显露椎板；③扩大椎管与植骨固定，棘突反回固定。（4）双开门+人工椎板固定，1985年渡边等报告，椎板左右展开后，中央骨缺损处用陶瓷人工椎板覆盖固定。行手术9例，有待长期观察。

　　4．2．2单侧开门式

　　（1）单侧颈椎椎管扩大术，为1977年平林进行的术式，其要点：①两侧椎间关节内缘l／3处作骨沟，保留椎管侧皮质骨；②切断一侧骨沟之椎板；③棘突缓慢推向对侧。

　　（2）改良单侧颈椎椎管扩大术，1978年由中野将上述术式变为①两侧椎间关节内缘作骨沟；②棘突基部穿孔与椎旁肌膜缝合固定；③外露之硬膜，用脂肪片覆盖，术中平均出血520ml，手术时间为157分，术后随访40例（1984），疗效满意。

　　(3)单侧开门+骨块垫高钢丝固定术，1977年计开始用棘突切除，双侧椎板外缘部切断，使椎板浮起的椎管扩大术式，术后（1982），椎板压迫脊髓所致症状复发。1980年改良术式要点：①切除棘突；②分别于椎板钻孔，穿以钢丝；③椎板缺损部插人棘突骨固定。术中平均出血390ml，手术需135～255分钟。手术14例亦为满意。

　　（4）单侧开门+大块髂骨片固定术，1980年松畸进行的术式，其特点为椎管扩大侧以大块髂骨片覆盖硬膜，用钢丝及螺丝钉固定。行手术34例，平均随访12．9月，疗效满意。

　　（5）单侧开门+上下两点骨块固定术，1985年岛等报告，为防止扩大的椎管塌陷，用切除C6－7，或T1之棘突与C3及C7之椎间关节固定。结果亦较为满意。

　　单侧开门式椎管扩大度问题，一般扩大3～4mm，亦有以硬膜搏动或半椎板切除5mm后，椎板浮上一点为准。术中扩大7～10mm时，X线片见椎管前后径扩大4～5mm。

　　4．2．3椎体次全切除+植骨扩大椎管

　　局限性椎管狭窄者可用此法扩大椎管。

　　4．2．4棘突悬吊式

　　1979年都筑行颈脊髓、神经根广泛减压，其要点：①剥离一侧椎旁肌，切断棘突基部并推向对侧；②切除椎板及椎间关节1／3～l／4；③减压范围之棘突原位固定（颈置中立位），用黄韧带加强相应的棘上,棘间韧带。行手术27例，平均随访16．6月，症状改善。1983年有马及大森等先后报告与上述原理近似的术式，其不同点：①双侧椎板切断，棘突缩短；②棘突悬吊：有马以保存头侧棘间韧带，切断尾侧棘间、椎板间韧带，拉紧棘突与尾侧正常棘突骨钢丝固定，大森则以棘突基部钻孔穿线拉紧，与头尾侧正常棘突固定。前者手术10例，平均随访21月，后者手术35例（1985年），随访13个月，于术后2O个月，椎板切断处有骨性愈合，二者结果满意。但终因椎板切除及小关节切除影响疗效，这一术式目前极少使用。

　　4．2．5“单开门”术治疗颈椎椎管窄症（略）。

　　4．3颈椎椎管扩大术术后疗法

　　静卧休息，多数实行术后卧床2～3周，亦有3～4、6周，但亦有术后2～3天下地去厕所或卧石膏床。颈部装具，患者坐、立或行走时，须以颈部装具保护，严防外伤，一般术后3个月，可除去颈部装具亦有坚持使用半年者。

　　4．4颈椎椎管扩大术并发症

　　一般来说，颈椎椎管扩大术并发症极为少见。可有以下并发症：椎静脉丛损伤，上血困难致死1例；血肿2例，感染1例；扩大的椎管少数轻度塌陷；颈椎不稳定所致畸形，见于广范围减压棘突悬吊式发生率22％（6例）最高；颈椎活动度减少，据统计发生率66％（21例），后伸受限较多，但对日常生活无大影响。