冈上肌腱炎的临床症状及治疗

　　【临床症状】

　　中、老年人患冈上肌腱炎常以轻微损伤或累积性劳损居多，初起感患肩前上方疼痛、疲劳。疼痛可向斜方肌及上臂和前臂方向放射。臂外展上举达60度～120度时引起剧痛，患者采取特定的方向和路线上举患臂以减轻疼痛，若超越此范围继续外展上举时则又无疼痛。反之，上臂由外展上举位落下在120度～60度时，又出现剧痛。当病史超过三个月以上，冈上肌、冈下肌及三角肌出现不同程度的萎缩。

　　钙化性冈上肌腱炎之症状发生及严重程度取决于钙盐沉积物的位置、大小和张力，常是慢性起病，亦可因肩部过度用力或使用过度后诱发，可分为慢性、亚急性、急性三种类型。慢性期症状轻微，仅主诉肩部酸胀感，在上臂外展和内旋位时有轻度针刺样感，无肌痉挛，肩关节活动不受限制。慢性期可持续数年之久。一旦肩关节过多活动或受到创伤可引起亚急性或急性发作。亚急性期患者肩部针刺样疼痛逐渐加剧，疼痛可放射至三角肌止点、肩胛骨下角、颈枕部，甚至前臂、手指背侧，特别是拇指和食指，常在夜间疼痛加剧而不能人睡。患者为躲避肩痛而限制肩关节活动，使肩关节活动范围日渐减少，久之，有肌痉挛表现，冈上肌、冈下肌和三角肌呈现不同程度萎缩。这些症状可随着钙盐沉积物被吸收而转归缓解消失。急性期发病突然，呈暴发型，有些患者不知他以前患有肩部疾病，或在曾有过慢性或亚急性征候基础上突然发病。通常由过度劳累或创伤所促发。肩部持续剧痛，局部红肿、皮温增高，肩关节活动可使疼痛加剧，旋转肌(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌)明显痉挛，疼痛放射至三角肌止点，由于肩部剧痛影响睡眠和饮食，止痛药、镇静剂均不能达到止痛作用，甚者可造成彻夜失眠。急性期病程可持续1—2周，然后可自行逐渐减轻、消退。肌肉痉挛和肩关节功能障碍可持续数月后逐渐恢复正常。但可反复发病。

　　【体征】

　　在肩峰下区及肱骨大结节近侧有局限性压痛，肩关节连续伸展运动时，可扪及关节内碾轧音。肩外展在60度～120度范围内疼痛明显。病史超过三月以上者，冈上肌、冈下肌及三角肌出现不同程度萎缩。

　　在亚急性期，肩峰下滑囊压痛明显，三角肌止点也有压痛。有时在肱骨大结节上方扪到一个可滑动的小结节。旋转肌出现痉挛，肩关节活动受限。

　　急性期肩部红肿，皮温升高，甚至出现低热，压痛明显，压痛点主要位于肩峰下滑囊至肱骨大结节处，可放射至三角肌止点，前臂和手指。旋转肌痉挛明显，肩关节外展活动受到严重限制。

　　X线检查：冈上肌腱炎之x线检查无异常，但可除外其他病变。而钙化性冈上肌腱炎在肱骨大结节附近可见有不同类型的钙化阴影，常需作内旋位和外旋位X线摄片以更好的显示钙化状况。常见有

　　(1)绒毛型：边界不清，边缘粗糙不齐，好似绒毛状或羊毛状，密度深浅不匀，呈斑点状沿冈上肌腱长轴分布，长度从数毫米到5～6cm。如钙盐沉积物穿破滑囊底部到滑囊内时呈新月形，条纹形，团形或无定形，这也可说明病变正处于急性阶段。

　　(2)长条形：边缘整齐，密度高而一致，沿肌腱长轴分布。

　　(3)球块型：边缘整齐．呈圆形或椭圆形，密度高而一致，多分布在冈上肌腱附着部。

　　钙盐沉积物的外形和密度与临床症状有一定关系，密度均一，边缘清楚整齐，且与冈上肌腱长轴平行分布，多见于慢性或亚急性，反之则见于急性。但钙盐沉积物之大小不与症状严重程度成正比。

　　【治疗】

　　1．非手术治疗

　　(1)以1％普鲁卡因或利多卡因加确炎舒松作肩峰下及大结节处封闭注射，每周一次，连续3～4次。在非注射日配以辐射热、超短波、中药离子透人等物理方法治疗，促使肌腱炎症反应消退，疼痛减轻。并可配以消炎镇痛剂口服之。在急性期应以三角巾悬吊制动，卧床休息时将患肢置于外展30。位并以枕头垫起，以减轻肩部肌肉痉挛。慢性期采用适宜体疗逐渐加强辅助之，促进痊愈。

　　(2)若有大量钙盐沉积，且上述保守治疗无效者，也可采用冲洗法：在严格无菌操作下，取二枚粗穿刺针，局麻后一枚刺入压痛区上部，另一枚刺人压痛区下部，用生理盐水或0．5％普鲁卡因液从上侧针内加压注入冲洗，可见乳白色液体自下侧针内流出，反复冲洗直至流出液清晰为止，然后注入1％普鲁卡因加确炎舒松后拔去针头。此法可一周后再重复治疗一次。一旦钙盐被排出后，患者顿觉疼痛明显缓解，肩关节活动功能也改善。

　　2．手术治疗

　　(1)适应证：①症状持续不退，功能受限，非手术治疗无效。②冈上肌腱大块钙盐沉积物形成或合并肌腱断裂。

　　(2)手术方法：起于肩峰，向肩峰下前外侧之纵形切口，长约5～6cm。切开皮肤，纵形分离前侧三角肌纤维，显露肩峰下滑囊。如钙盐沉积物侵入滑囊内则切开滑囊壁，可见乳白色液溢出，可搔刮囊壁，反复冲洗囊腔。如钙盐沉积物位于冈上肌腱内，旋转上臂，很容易找到冈上肌腱钙盐沉积物的所在，沿腱纤维方向切开，切除或刮除钙盐沉积物，将坏死的腱纤维组织和滑囊一并切除。然后用生理盐水冲洗干净，要彻底检查有无残存钙盐沉积物，特别应注意冈下肌腱，肩胛下肌腱及小圆肌腱内等处，可疑处可用小刀尖或粗针头穿刺探查。病灶处的多刺点可使其局部充血，有利于触摸不出的残存钙盐沉积微粒被吸收。若钙盐沉积物切除后，肌腱缺掼较大，可采用MeLaughlin修补法作侧一侧缝合，冈上肌腱断端固定于大结节顶端骨槽内。为便利肱骨头在肩喙穹下自由活动，可切除喙肩韧带在喙突的止点及肩峰内缘的止点，或肩峰成形术。

　　术后24小时内作上臂卧床零位皮肤牵引或外展90度，前举90度位牵引。第二天开始作不抗重力的摇摆和旋转活动，每隔3小时作3～5分钟锻炼，活动范围以患者能忍受为限。急性症状消退后，每小时锻炼一次，增加手指爬墙等动作及理疗和按摩等。一般在术后3～4周恢复正常活动，小部分因术前肩关节功能显著障碍者可能需术后6～8周锻炼和理疗等方始恢复。

　　通常在术前症状越重者，恢复反而越快。疗效与是否伴有其他病症有关，无并发症者恢复较快，有并发症者恢复较慢。手术治疗者的恢复期比非手术治疗者为长，有并发症者更长；但手术治疗的远期效果明显优于非手术治疗，且无论有无并发症。