肘关节的肌腱移位手术可能发生的失误及处理

　　1．前臂屈肌起点上移术中可能发生的失误：

　　(1)误伤尺神经：前臂屈肌起点上移术需游离屈肌点腱起始部分的5cm，在此处尺神经行经尺侧屈腕肌和指深屈肌之间，如操作粗暴，盲目钳夹，很容易损伤尺神经，因此手术时应首先将尺神经游离出并保护好。

　　(2)误伤支配屈肌的神经运动支：尺神经在肱骨内上髁下3cm处，进入尺侧屈腕肌之前发出2支一3支运动支支配该肌，再稍向下，再发出1条一2条支配指深屈肌的分支。正中神经在肘关节部位发出第一分支支配旋前圆肌．在肘关节下方发出支配前臂浅屈肌肉的肌支。作屈肌起点游离时，应竭力避免损伤这些分支。否则将影响屈曲力量，如上移时因有些运动支被牵拉而影响起点上移时，则应作这些肌支与神经主干支分离术，保护好这些分支，并在移位后保证这些运动支不受牵拉。

　　(3)重建肌起点的选择可能发生的失误：

　　①屈肌总起点在肱骨干上的固定点过高或过低：屈肌总起点在肱骨干上的固定点越高。屈肘力量越大，而伸肘障碍也越严重，而固定点越低，则屈肘力量越差，伸肘障碍越小。一般应根据肱二头肌瘫痪的程度和前臂屈肌肌力的大小作适当调节，一般于肱骨下端距内上髁4cm～5cm处。

　　②固定点偏内后侧：由于前臂屈肌总起点向肱骨内上髁上方移位术后，常有使前臂旋前的趋势，因此固定点应偏于肱骨的前面，甚至外侧，以纠正前臂的旋前趋势，如固定点偏内后侧，则加剧旋前的趋势。

　　③固定点不牢靠：上肢的屈肘力量是相当大的，特别是手部于负重时屈肘肌承担的牵拉力更大，因此屈肌总起点的固定，都应作骨性固定，在肱骨上钻孔，将肌腱缝入骨孔中，或将内上髁与屈肌总起点一起凿下．用螺丝钉固定于肱骨干上。切忌将屈肌总起点的腱性部分与肱骨骨膜缝合，否则拉脱的可能性相当大。

　　④固定时间不够。前臂屈肌总起点上移术后，肘关节屈曲位固定不应少于8周，否则新的固定点有拉脱的可能。

　　2．背阔肌、胸大肌移位代肱二头肌术：背阔肌与胸大肌移位代肱二头肌术时，除在解剖时要小心保护神经血管蒂，保证移位后神经血管蒂无张力外，还必须注意下列几个容易发生的失误：

　　(1)皮下隧道太狭：由于二头肌萎缩，上臂细小，皮肤亦少，单纯作皮下遂道常常不能容纳移位之肌肉，勉强将移位肌肉塞入，势必造成肌肉收缩不良。预防方法：如上臂细小，可切除纤维化之二头肌以增大皮下遂道的容量，亦可在游离背阔肌或胸大肌时带部分覆盖该肌表面的皮肤，一并转移到上臂内前侧，保证移位肌肉在宽松的环境之中。

　　(2)止点太高：过去我们在行背阔肌与胸大肌移位时．远端止点常常选择原二头肌的止点，即将背阔肌和胸大肌起始部所带的深筋膜与二头肌肌腱相编接，发现肌力常常较差，近年来我们将止点选择在旋前圆肌腱性部分，或桡骨中上l／3交界处，屈肘力量大大增加，甚至近似健侧。屈肘时．肘前虽有肌肉肌腱向前突起的弓弦状畸形，但病人均十分满意。

　　(3)背阔肌、胸大肌起始部分所带之筋膜太少。背阔肌、胸大肌起始部分所带的筋膜是为了肌肉移位后，重建止点部分的编接，筋膜部分带少了，肌腱缝合将很不牢靠，编人肌肉太多又造成止点部分特别粗大。因此在背阔肌移位代屈肘功能时肌肉起点处的深筋膜至少5cm长，必要时可达髂后上棘。作胸大肌移位时，必要时可带部分腹直肌前鞘。