类风湿性关节炎

『疾病概述:』
　　类风湿性关节炎（rhｅｕmatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。

『鉴别诊断:』
　　典型病例的诊断一般不难，但在早期，尤以单关节炎开始的及Ｘ线改变尚不明显时，需随访观察方能确诊。
　　国际上沿用美国风湿病学学会１９５８年的诊断标准，该标准于１９８７年进行了修订，删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛，对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻，标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合，可以灵活掌握。现介绍如下：
　　１．晨僵至少１小时（≥６周）。
　　２．３个或３个以上关节肿（≥６周）。
　　３．腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥６周）。
　　４．对称性关节肿（≥６周）。
　　５．皮下结节。
　　６．手Ｘ光片改变。
　　７．类风湿因子阳性（滴度＞１∶３２）。
　　确诊为类风湿性关节炎需具备４条或４条以上标准。其敏感性为９３％，特异性为９０％，均优于１９５８年标准（敏感性９２％，特异性８５％）。
　　本病尚须与下列疾病相鉴别：
　　（一）增生性骨关节炎 发病年龄多在４０岁以上，无全身症状。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形不显著。线检查显示关节周围骨质有钙质沉着，关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，ＲＦ阴性。
　　（二）风湿性关节炎 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；③常同时发生心脏炎；④血清抗链球菌溶血素"Ｏ"、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而ＲＦ阴性；⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。
　　（三）结核性关节炎 类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。Ｘ线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断。关节腔渗出液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。
　　（四）其它结缔组织疾病（兼有多发性关节炎者）
　　１．系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别，前者多发于青年女性，也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎，但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状明显，有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DＮＡ抗体、Ｓｍ抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。
　　２．硬皮病，好发于２０～５０岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易与ＲＡ混淆。本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈"苦笑状"面容则易鉴别。
　　３．混合结缔组织病临床症状与ＲＡ相似，但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白（ＲＮＰ）抗体阳性，而Sm抗体阴性。
　　４．皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近，心、肾病变也多见，而关节病损则少见。ＡＮＡ（+），抗ＰＭ-1抗体，抗Jo-1抗体阳性。
　　

『发病机制:』
　　尚未完全明确，认为ＲＡ是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有ＨＬＡ-ＤＲ4和ＤＷ4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了ＨＬＡ的抗原决定簇，使具有ＨＬＡ的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于ＨＬＡ基因产生可携带Ｔ细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生Ｔ细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。
　　细胞间的相互作用使Ｂ细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（ＲＦ）的结果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C３a和Ｃ５a趋化因子）。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如ＩＬ-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4，能刺激多形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。ＲＦ还可见于浸润滑膜的浆细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到ＩｇＧ-ＲＦ复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生ＲＦ，使病变反应发作成为慢性炎症。
　　ＲＡ滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物，这些细胞活性物质包括多种因子：Ｔ淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ（ＩＬ-2）、ＩＬ-６、粒细胞-巨噬细胞刺激因子（ＧＭ-ＣＳＦ）、肿瘤坏死因子a、变异生长因子β：来源于激活巨噬细胞的因子包括ＩＬ-1、肿瘤坏死因子ａ、ＩＬ-6、ＧＭ-CＳＦ、巨噬细胞ＣＳＦ，血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞（成纤维细胞和内长细胞）所分泌的活性物质包括ＩＬ-１、ＩＬ-６、ＧＭ-ＣSＦ和巨噬细胞ＣＳＦ。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性，包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害，以及ＲＡ的全身表现。细胞活性物质ＩL-１和肿瘤坏死因子，能激活原位软骨细胞，产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨。
　　ＲＦ包括ＩgＧ、IｇＡ、IgＭ，在全身病变的发生上起重要作用，其中IgＧ-ＲＦ本身兼有抗原和抗体两种结合部位，可以自身形成双体或多体。含IｇＧ的免疫复合物沉积于滑膜组织中，刺激滑膜产生IgＭ、IgＡ型ＲＦ。IgＧ-ＲＦ又可和含有IｇＧ的免疫复合物结合，其激活补体能力较单纯含IｇＧ的免疫复合物更大。