肺炎性假瘤的诊断及外科治疗

　　【摘要】 目的 探讨肺炎性假瘤的特点及其外科处理。方法 回顾分析16例肺炎性假瘤病例的特点，从而找出其与肺癌等的不同点及相同点，总结外科处理的经验。结果 肺炎性假瘤80%以上无症状，X线和CT表现缺乏特异性，易与肺癌相混淆，肺亲肿瘤放射性核素显像检查对鉴别诊断有一定帮助。结论 对于肺部不明性质的肿块宜手术切除，以防肺癌等的漏诊，手术可采用损伤小的胸腔镜微创手术。

　　关键词 肺炎性假瘤 肺癌 外科治疗

　　肺炎性假瘤是一类肺部良性病变，主要由纤维细胞及肌纤维细胞组成，并混合多种炎症细胞，多呈孤立性病灶，亦可呈多发病灶，影像学上呈圆形、类圆形或不规则形肿块影，易与肺癌等混淆。1999年以来，我院收治了16例肺炎性假瘤病例，均经手术和病理证实，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组16例患者中男9例，女7例，年龄21～75岁，平均51岁，其中4位男性有吸烟史，其余均无吸烟史。

　　1.2 症状 13例(13/16)无症状，均为体检或其它疾病就诊时发现;另外3例存在不同程度的临床症状，其中1例干咳，1例咳嗽、咳痰，1例胸痛。

　　1.3 病变部位 右上肺2例，右中肺1例，右下肺5例，左上肺3例，左下肺4例，另有1例左右肺均有病变，但以左上肺病变明显。周围型病变14例，病变大小直径0.8～5.5cm，平均1.34cm。

　　1.4 伴随疾病 3例伴有糖尿病，2例伴有慢性支气管炎，2例既往有结核病史。

　　1.5 影像学所见普通胸片及胸部CT片上可见(1)形态:圆形5例，类圆形7例，不规则形4例;(2)轮廓:模糊7例，锯齿状和不规整6例，长条索状2例，光整1例; (3)密度:均匀10例，不均匀6例;(4)肿块周围:周围有斑点状影11例，1例周围肺野清晰，3例见钙化，1例见空洞，2例出现纵隔淋巴结肿大。

　　1.6 纤维支气管镜检查及痰细胞学检查:均无阳性发现。

　　1.7 肺亲肿瘤放射性核素显像检查(ECT):16例病人均呈阴性。

　　1.8 治疗 16例病人，术前均经抗感染治疗2周以上，复查胸部CT肿物未见明显变化。经胸腔镜肺楔形切除13例，3例行开放手术，其中1例行肺楔形切除，2例行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。15例术中行快速冰冻病理切片证实为炎性假瘤，1例开始考虑为恶性病变，后普通病理证实为炎性假瘤。

　　2 结果

　　肺炎性假瘤患者平均年龄51岁，80%无症状，因体检或其他病就诊时意外发现。病变部位以下肺居多，男女发病比例相似。X线和 CT表现缺乏特异性，易与肺癌相混淆。纤维支气管镜检查及痰细胞学检查难有阳性发现。肺亲肿瘤放射性核素显像检查对于排除肿瘤有一定帮助。对于肺部不明性质的肿块宜手术切除，以防肺癌等的漏诊，手术可采用损伤小的胸腔镜微创手术。

　　3 讨论

　　肺炎性假瘤是肺部非特异性炎症或慢性炎症的结局。种肺内非特异性炎症的慢性化过程并进而局限为结节性肿块相当常见。

　　肺炎性假瘤在各年龄段均可发病，但主要发生于40岁以后(本组平均年龄51岁)，年龄偏大，这可能与肺部多次感染有关。本组病例仅4人有吸烟史(4/16)，似与吸烟关系不大，仍需多病例证实。临床症状不典型，大部分病人体检时才意外发现。进一步追问病史，多数患者可询问出在不同时期有过不同程度的胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰，甚至痰中带血。事实上这些症状均无特异性，仅在一定程度上提示倾向肺部炎性病变。

　　肺炎性假瘤在诊断上很难与肺癌、肺结核瘤、错构瘤等相鉴别，这给治疗带来很大的困难。在临床上，最重要的是与肺癌相鉴别，这直接关系到治疗的方法及手术切除的范围。从病史上看，炎性假瘤患者年龄一般较轻，多无长期吸烟史，全身情况多无明显变化，可有一过性发热史，无持续的痰中带血，无肺外症状;从影像学上看，炎性假瘤一般位于肺的周边，呈孤立肿块影，也可呈多发病灶，大小不等，肿块密度多均匀，可有钙化、空洞，但这种情况少见(3例见钙化，1例见空洞);大部分病例肿块周围可见斑点状影(11/16);纵隔淋巴结肿大(2/16)并不能肯定肿块就是癌，我们曾遇到1例术中见肺门及纵隔淋巴结增大变硬，考虑为恶性肿瘤，未再做快速病理切片即行肺叶切除和淋巴结清扫，最后病理证实为炎性假瘤，淋巴结增大病理示反应性增生，应引起注意。肺癌的肿块多呈分叶状，边缘毛糙不光滑，密度不均匀，坏死区密度更低，这可能与肿瘤组织生长较活跃有关，可伴胸腔积液，肺门及纵隔淋巴结转移较多。肺亲肿瘤放射性核素显像检查对于判定肿块性质有一定帮助，阴性可大致排除肿瘤(16例病人均呈阴性)，但阳性病人确定肿瘤要谨慎，大约有10%的病人可出现假阳性。通过以上几点，可大致判定肿块的性质。实际上，临床要准确判定肿块的性质以决定是否手术还是很困难，肺炎性假瘤可出现边缘不整、毛刺甚至分叶;而肺癌也可出现钙化、空洞。有人主张对这类病人行动态观察，如病变缩小甚至消失，则保守治疗，否则就积极手术治疗。一般认为这种治疗时间不宜超过4周。实际上，这样做意义不大，因为肺炎性假瘤的形成是一个较长的慢性过程，一旦形成，抗炎治疗极少能起作用，除非假瘤未完全形成。笔者遇到的病例中，仅有1 例经抗炎等治疗后肺癌肿块影消失。经胸壁 肿块穿刺活检及经纤维支气管镜活检对鉴别诊断意义不大。正因为肺炎性假瘤很难与肺癌鉴别，而且，有报道约1.3%的炎性假瘤可变成瘢痕癌或腺癌，再加上一般患者发现患上此病，思想顾虑重，事实上大部分病人均接受了手术。有作者认为肿块直径大于3.5cm，CT值超过32Hu则有绝对手术指征，短期治疗(4周)无效也应及早手术。我们认为，在没有绝对把握的情况下，主张行单纯病灶切除或胸腔镜下病灶切除。胸腔镜手术损伤小，恢复快，可保留较多的有功能的肺组织，是一种较好的方法。术中强调冰冻快速病理切片检查，以进一步确诊。本组16例病人中有13例应用胸腔镜手术切除，术后恢复良好。