易误诊为肺性脑病的原发疾病讨论

　　本文收集1987年1月～1999年5月住院的肺性脑病患者1185例，其中20例由其他疾病误诊为肺性脑病，占同期肺性脑病的1.7%。现综合分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 20例中男15例，女5例;年龄55～75岁，平均65岁。所有患者均有慢性支气管炎病史5～30年，平均20年。

　　1.2 临床表现 20例均为急性起病，病程中均有程度不等的意识障碍，从嗜睡到深昏迷。发作时血压显著升高者1例，舒张压达108mmHg。发热、贫血各7例，发绀8例，咳黄脓痰13例，呼吸困难15例，咳嗽16例。查体：两肺闻及干、湿啰音14例，心律绝对不齐者6例。X线胸片表现为两肺纹理增多、紊乱，肺透亮度增加，双膈面下降，4例合并有毛玻璃样改变，5例提示右下肺动脉干增宽>1.2cm，3例示肺动脉段突出>0.5cm，1例右心室增大。心电图示：窦性心律14例，房颤6例，顺钟向转位4例，电轴右偏5例，肺性P波8例，右心室增大4例。20例血气分析结果示：pH 7.15～7.27之间10例，7.30～7.42之间10例，PaO2 51.75～63.75mmHg 14例，39.75～49.13mmHg 6例，PaCO2 29.5～42.9mmHg 10例，43.5～51.0mmHg 10例，HCO3-14.9～25.6mmol/L 10例，23～24.9mmol/L 10例。

　　本组均行肾功能及血糖测定，血糖波动在5.3～21mmol/L，酮体阳性3例。7例肌酐在670～1130μmol/L，余13例正常。1例行血儿茶酚胺检查，提示发作时显著升高，同时行肾上腺CT检查示肾上腺占位性病变。5例病人行头颅CT检查，提示左枕叶出血、左基底节出血、多发性腔隙性梗死、颞叶梗死及右基底节梗死各1例。行脑脊液检查3例，根据其脑脊液压力、常规、生化、细菌学检查诊断为病毒性脑炎，其中1例脑脊液疱疹病毒IgM测定阳性。

　　1.3 合并症 合并糖尿病7例，冠心病、房颤6例，高血压病4例，慢性肾炎3例，精神分裂症1例。

　　1.4 确诊疾病 慢性阻塞性肺病(COPD)合并慢性肾小球肾炎、尿毒症脑病与糖尿病酮症酸中毒各3例，糖尿病肾病、肾功能不全4例，病毒性脑炎及脑梗死各3例，脑出血2例，嗜铬细胞瘤及精神分裂症各1例。

　　2 讨论

　　COPD、糖尿病、高血压、冠心病是中老年人的常见病。由于中老年人常多种疾病并存，一旦出现意识障碍，临床易首先考虑到肺性脑病，导致误诊。本组误诊原因与下列因素有关。

　　2.1 询问病史不够详细。我们曾遇一患者，入院时仅表现为烦躁，无其他COPD相应的症状和体征，外院一直诊断为“肺性脑病”，给予相关治疗，效果不佳，转入我院。入院后经仔细询问病史，患者近期内有明显的精神刺激史，烦躁症状时好时坏，血气分析排除慢性呼吸功能衰竭，经精神科医生会诊，考虑精神分裂症，给予相关治疗，症状很快控制。

　　2.2 症状与体征不符时，没有进一步分析病史。本组10例代谢性酸中毒患者，入院时都有意识障碍，呼吸深大，轻度发绀，无二氧化碳潴留的表现，结合部分患者有不同程度的贫血及既往有糖尿病、慢性肾炎等病史，予进一步查血糖、肾功能、血酮体、血气分析，分别确诊为糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肾功能不全及慢性肾小球肾炎、尿毒症脑病。经对症治疗，症状得以改善。

　　2.3 对肺性脑病的发生、发展过程不熟悉。肺性脑病是肺心病的严重并发症，一般均有诱因，发生意识障碍的速度相对缓慢。对于突发意识障碍特别是有高血压、冠心病、房颤者，要排除脑血管意外。本文2例脑出血、1例脑梗死均是突然起病，无明确诱因，临床二氧化碳潴留及缺氧症状不明显，经头颅CT检查而明确诊断。

　　2.4 对患者的病情观察不够仔细。例如一COPD合并疱疹性脑炎的患者，入院前4天出现发热、咳嗽、咳黄脓痰，同时伴有头痛，无明显呕吐，意识障碍。入院前1天，突然出现意识障碍，当地拟诊“脑梗死”，予头颅CT检查，未见异常，考虑“肺性脑病”，予相应处理，症状改善不理想，转入我院。查体发现患者口唇、耳廓、鼻前庭有大量疱疹，血气分析排除肺性脑病，行脑脊液检查，脑脊液疱疹病毒IgM测定阳性，明确为疱疹性脑炎。

　　本组资料提示临床医生对COPD合并神经、精神症状的患者，应详细询问病史，仔细、全面的查体，认真观察病人对治疗的反应，综合分析所获得的临床资料，积极进行相关的辅助检查，以减少误诊。