彩色多普勒超声在上消化道出血病因诊断中的应用

    上消化道出血是临床常见的消化系统疾病，彩色多普勒超声（CDU）检查以其快捷、无创的特点可望成为上消化道出血病因筛查的首选影像学检查方法。本研究对以上消化道出血为首发症状的住院患者的CDU检查结果进行分析，探讨CDU在上消化道出血病因诊断中的价值。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 对1994年10月～2004年3月以上消化道出血为首发症状的住院患者213例进行CDU检查，男131例，女82例，年龄13～71岁，平均34.7岁。

    1.2 检测方法 使用ESAOTE DU8、AU5、GE LOGIQ700、ALOKA SSD-2000等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～7.0MHz。检查时患者取平卧位或左侧卧位，先用二维超声图像进行肝、胆、脾、胰、肾、腹腔常规检查，重点观察肝脏大小、形态，回声的强度和均匀性，局部有无异常回声，肝内血管走向及腔内回声有无异常、脾脏大小的变化、门脉主干内径、流速、流量及频谱分析，注意有无门静脉扩张、异常频谱、血流信号中断等改变、肝静脉的内径、腔内回声有无异常、局部有无狭窄及血流频谱、下腔静脉的血流通畅情况、门静脉侧支及门体侧支情况。根据最终临床诊断分为门脉高压组和非门脉高压组。门脉高压组的病例再进行病因分析。

    1.3 统计学方法 应用SPSS软件进行统计学分析。统计前经方差齐性检验，正态分布计量资料用均数±标准差，两组比较用t检验。检验水准定为P<0.05有统计学意义。

    2 结果

    2.1 非门脉高压组 共97例患者，其中胃溃疡39例，十二指肠溃疡43例，糜烂出血性胃炎15例。彩色多普勒血流显像（CDFI）检查表现为肝脏大小、形态正常，肝实质回声均匀，肝内未见异常回声区。门静脉内径9.1～12.2mm，平均（10.1±2.3）mm，门静脉血流方向呈向肝型，最大血流速度（20.3±5.1）cm/s，平均流速（15.6±4.2）cm/s，频谱波形随呼吸而变化。

    2.2 门脉高压组 所有116例患者在随后胃镜检查中均发现有食管胃底静脉不同程度的曲张，并经临床最终确诊为门脉高压症或伴有门脉高压。其中肝炎后肝硬化85例，门脉海绵样变性12例，动脉-门静脉瘘3例，Budd-Chiari综合征9例，恶性肿瘤伴门静脉癌栓5例，脾静脉海绵样变性2例。116例患者CDU检查表现为门静脉内径增宽［（13.3～17.2）mm］，平均（14.7±2.1）mm，与非门脉高压组差异有显著性（P<0.05）。其中78例伴有腹水声像，37例伴有脐静脉重开放，45例伴有胆囊壁静脉曲张，声像图表现为胆囊壁增厚，壁内可见网格状结构;CDU检查在胆囊壁异常结构内探及到红蓝相间血流信号，脉冲多普勒显示为连续性低速血流。

    2.2.1 肝炎后肝硬化 85例患者均表现为肝内回声光点增粗增强，肝包膜回声不光滑。其中49例肝脏萎缩，63例伴有腹水，57例门静脉血流方向呈向肝型，最大血流速度（16.3±4.4）cm/s，平均流速（10.7±4.3）cm/s，与非门脉高压组差异均有显著性（P<0.05）。频谱波形趋于平稳，不随呼吸变化。17例呈双向血流，11例为离肝型血流。

    2.2.2 门脉海绵样变性 12例患者第一肝门区门静脉主干（其中5例伴有门脉右干）消失，局部呈条索状高回声带，其内部见细小不规则无回声管道，CDU显示为肝门周围呈蜂窝状红蓝相间血流信号，频谱多普勒显示为平稳的门脉血流样频谱。3例伴有腹水。

    2.2.3 动脉-门静脉瘘 3例患者均由DSA证实。CDU表现为门静脉内检出动脉样搏动性血流信号。其中2例患者分别在肝右后叶和右前叶各发现一最大直径为1.3cm和1.8cm的实性病灶，手术病理证实为HCC。

    2.2.4 Budd-Chiari综合征 9例患者均由MR、DSA及手术证实。CDU表现为肝左叶和尾状叶增大，其中2例肝右和肝中静脉扭曲，管壁增厚，汇入下腔静脉处管腔变细、消失，CDFI检查肝右和肝中静脉汇入下腔静脉处血流信号消失;另5例表现为下腔静脉内见条索状光带分隔，肝静脉扩张。8例伴有腹水。

    2.2.5 门静脉癌栓 5例患者于门静脉主干内见低回声团填充，其中3例于胰腺内发现低回声实性病灶，2例分别于胃大弯和胃小弯侧见低回声实性病灶，后手术病理证实为胰腺癌伴门静脉癌栓形成和胃癌伴门静脉癌栓形成。CDU检查，其中3例患者于门静脉低回声团内见小点状血流信号，脉冲多普勒显示为动脉性血流频谱。4例伴有腹水。

    2.2.6 脾静脉海绵样变性 2例患者均获手术证实。其中1例13岁，另1例17岁。CDU检查肝脏时仅见门静脉主干扩张，内径分别达15.6mm和17.1mm，肝实质回声未见异常，但均有脾大，脾静脉管状回声消失，局部呈条索状高回声带，其内部见细小不规则无回声管道，CDU显示为红蓝相间血流信号，频谱多普勒显示为平稳的静脉血流样频谱。

    3 讨论

    上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血，是常见的临床急症。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，也可以是各种不同病因所致的门脉高压、食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜损害。CDU可迅速了解门脉及脾静脉有无扩张、有无门体分流存在、以及门脉血流方向，有助于判断是否存在门静脉高压 ［1，2］ 。本研究中97例患者，因CDU检查肝脏及门静脉、肝静脉系统均无异常发现，提示患者为非门脉高压性上消化道出血，为临床进一步迅速做出正确诊断提供了重要线索。根据患者有门静脉、脾静脉扩张、门体分流存在、门静脉出现离肝血流等超声改变，CDU对116例患者做出了存在门静脉高压的初步诊断。并以此为线索，对产生门静脉高压的病因进行了分析和检查。其中85例因患者有肝炎病史，超声检查未发现门静脉系统、肝静脉和下腔静脉疾病的声像表现，最终临床诊断为肝炎后肝硬化，在本组病例中 是形成门脉高压最主要的病因。CDU由于能直观了解门静脉系统、肝静脉和下腔静脉的状态，对于因门静脉系统、肝静脉和下腔静脉疾病产生的门静脉高压也能做出提示性的诊断 ［3］ 。本组12例门静脉海绵样变性、9例Budd-Chiari综合征、5例门静脉癌栓、3例动脉-门静脉瘘、2例脾静脉海绵样变性均得到及时诊断。门静脉海绵样变性是由于门静脉栓塞引起的，包括栓塞后侧支静脉形成和栓塞后再沟通。当门静脉海绵样变性的侧支循环不足以减轻门静脉压力时，患者即会表现出门脉高压的临床表现 ［4，5］ 。门静脉海绵样变性的CDU表现有:（1）门静脉正常结构消失，其周围或管腔内见形态不一、网格状或蜂窝状无回声管区;（2）门脉管区或周围探及蛇状或星点状、细线样红蓝相间的彩色血流;（3）频谱显示为门脉样低速血流，可正向亦可反向 ［4～6］ 。本组12例门脉海绵样变性患者均具有典型的CDU表现以及2例脾静脉海绵样变性具有类似的表现，得到及时诊断。对于门静脉内栓子的良恶性，可结合栓子内部有无血流信号 ［7］ 和肝内或其他脏器有无肿瘤进行鉴别。本组5例继发于肝外肿瘤的门静脉癌栓，3例可于栓子内部检出动脉样血流信号，5例均能发现肝外原发肿瘤病灶，为临床进一步诊治提供了更有价值的信息。Taourel等报道了外伤后动静脉瘘所致的门脉高压由多普勒超声成功诊断，认为脉冲多普勒可评价动静脉瘘所致的血流动力学改变以及治疗后的随访。8］本组3例不仅因为CDU检查于门静脉内见混杂的彩色血流，脉冲多普勒见动脉样高速湍流频谱而诊断为动脉-门静脉瘘，而且，笔者进一步发现了其中2例产生动脉-门静脉瘘的病因是因为HCC的存在，使患者得到及时手术治疗。笔者认为对于以上消化道出血为首发症状的急诊患者，CDU的首要作用是了解患者有无门静脉高压。其次，对于门静脉高压患者的病因做出初步诊断，尤其对上消化道出血的一些少见病因的检查必须引起重视。总之，CDU不失为一个上消化道出血病因筛查的好方法。