上消化道大量出血的救治

    [概 述]

    上消化道大量出血一般是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环 衰竭 。是临床常见的急症。

    [病 因]

    本病常见的病因有 消化性溃疡 、急性胃粘膜损害、食管胃底 静脉曲张 和 胃癌 。在临床上也有一些少见或罕见的病因。

    1 上胃肠道疾病①食管疾病 食管炎、 食管癌 、食管消化性溃疡、食管损伤。②胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性 胃炎 、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指 肠炎 、胃手术后病变、胃血管异常等。③空肠疾病 空肠克隆病、胃肠吻合术后空肠溃疡。

    2 门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂① 肝硬化  结节性肝硬化、皿吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化等。②门静脉阻塞 门 静脉炎 、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。③肝静脉阻塞 肝静脉阻塞综合征。

    3 上消化道邻近器官或组织的疾病     ①胆道出血 胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆爱或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死， 肝癌 、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。②胰腺疾病累及十二指肠  胰腺癌 ，急性 胰腺炎 并发脓肿溃破。③动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

    4 全身性疾病     ①血液病  白血病 ，血小板减少性 紫癜 ， 血友病 ，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。②尿毒症。③血管性疾病  动脉粥样硬化 、 过敏 性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张病。④结缔组织病 结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。⑤应激性溃疡 败血症，创伤、烧伤或大手术后， 休克 ，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变， 肺气肿 与肺原性 心脏病 ，急性呼吸窘迫综合征，重症心力衰竭等引起的应激状态。⑥急性感染 流行性出血热，钩端螺旋体病等。

    [症 状]

    1 呕血与黑粪  上 消化道出血 的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪，但不一定有呕血。由出血部位、出血量、出血速度等决定。呕血多棕褐色，呈咖啡渣样。出血量大时，则为鲜红或兼有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮。当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色。

    2 出血量较大、失血较快者，可引起一系列临床表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥。常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立晕厥倒地。

    3 发热  多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

    [检 查]

    1 血常规、尿常规、粪常规。

    2 肝功能。

    3 消化液检查。

    4 吞线检查。

    5 内镜检查。

    6 X线检查。

    7 选择性动脉造影。

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    [诊 断]

    1 呕血与黑粪  上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪，但不一定有呕血。由出血部位、出血量、出血速度等决定。呕血多棕褐色，呈咖啡渣样。出血量大时，则为鲜红或兼有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮。当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色。
      2 出血量较大、失血较快者，可引起一系列临床表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥。常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立晕厥倒地。

    3 发热  多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

    4 实验室检查

    (1)血常规：上消化道大量出血后均有急性失血后 贫血 。血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。在出血后，一般须经3～4小时以上才出现贫血，其程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。上消化道大量出血后2～5小时.白细胞计数可升达1万～2万，血止后2～3天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高
。

    (2)尿常规：出现氮质血症，在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。

    [治 疗]

    1 一般急救措施：对出血性休克采取抢救措施，卧床休息，保持安静，宜取平卧位并将下肢抬高。保持呼吸道通畅，必要时吸氧，要避免呕血时血液吸入引起窒息。对肝病患者忌用、巴比妥类药物。

    2 对症治疗：积极补充血容量，止血。

    3 手术治疗。