急性细菌性脑膜炎

虽然许多细菌都能引起脑膜炎,但最常见的菌种是脑膜炎双球菌和肺炎双球菌.病人的年龄,头部外伤伴脑脊液漏的病史以及免疫功能状态等等因素有助于预测致病的细菌.

　　在人群中有5%左右的人在其鼻咽部可找到脑膜炎双球菌,可以通过呼吸飞沫与密切接触传播.由于不明的原因,在带菌者中只有一小部分人会发生脑膜炎.脑膜炎双球菌性脑膜炎最常发生于1岁以内的婴儿中.它也可以在密集生活的人群中(如军营,寄宿学校)发生流行.在中,肺炎双球菌是脑膜炎最常见的病因.在慢性酒精中毒,慢性中耳炎,鼻窦炎,乳突炎,闭合性头部外伤伴脑脊液漏,复发性脑膜炎,肺炎双球菌性肺炎,镰状细胞性贫血以及无脾症病例中,特别容易发生肺炎双球菌性脑膜炎.

　　过去,B型流感嗜血杆菌所致的脑膜炎是1个月以上的儿童中最常见的脑膜炎,但预防接种已使其发病率呈现戏剧性的下降.在中,B型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎少见,除非有易感因素存在(例如,头部外伤,免疫功能缺陷).

　　革兰氏阴性菌脑膜炎(以大肠杆菌与克雷白杆菌-肠杆菌最为多见)可见于免疫功能缺陷的病人,中枢神经系统外科手术或外伤后,菌血症(例如,老年人中对泌尿生殖器官的操作),或医院环境内的感染.葡萄球菌性脑膜炎可见于穿通性头部创伤(常为混合性感染中之一),菌血症(如来自心内膜炎),或神经外科手术操作.利斯特菌属所致的脑膜炎可见于任何年龄组,特别在慢性肾功能衰竭,肝脏疾病或器官移植以及正在接受肾上腺皮质激素或细胞毒物治疗的病例中.大肠杆菌或乙型链球菌引起的脑膜炎在2岁以内的儿童中发病率高,尤其是在1个月以内的婴儿中.

病理生理学

　　细菌可以通过以下途径到达脑膜：血源传播；由邻近感染病灶的扩展(例如鼻窦炎,硬膜外脓肿)；或脑脊液与外界的沟通(例如,由于脊髓脊膜膨出,脊髓皮窦,穿通性外伤或神经外科手术).对脑膜炎双球菌,B型流感嗜血杆菌和肺炎双球菌菌落的成功形成以及随脑脊液的播散来说,起关键作用的是细菌的表面结构；例如,脑膜炎双球菌表面有特殊化的毛能使其与鼻咽部的细胞结合并被转运经过粘膜屏障.

　　在血流中,细菌荚膜能抵制嗜中性白细胞,网状内皮系统细胞与补体经典途径成分的攻击.脉络丛是中枢神经系统炎症一个早发部位,脉络丛内存在针对细菌表面特殊化毛与其他表面成分的受体,促使细菌能顺利进入脑脊液循环.由于脑脊液中抗体,补体与白细胞相对缺乏,细菌感染得以活跃.细菌表面成分,补体(如C5a)以及炎症性细胞因子(如肿瘤坏死因子,白介素-1)能吸引嗜中性白细胞进入脑脊液,不断增长的渗出物(在颅底脑池中特别稠密)可造成颅神经的损害,阻塞脑脊液循环通路(引起脑积水),并诱发血管炎与血栓性静脉炎(造成缺血).渗出物所产生的花生四烯酸代谢产物与细胞因子能损伤细胞膜并破坏血脑屏障,导致脑水肿.缺血性脑损害与抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)可使脑水肿进一步加重.颅内压上升,血压下降(感染性休克),病人可死于全身性并发症或大面积脑梗死.

症状和体征

　　在急性脑膜炎的典型症状即发热,头痛,颈项强直与呕吐出现之前,往往先有前驱的呼吸道感染或咽痛.可在24小时内陷入重危病态,儿童的病程进展甚至可以更短.在较大的儿童与中,意识状态从易激惹,错乱,昏沉,木僵,逐步发展到昏迷.可出现抽搐发作与颅神经病变.常发生脱水,而血管性虚脱可导致休克与Waterhouse-Friderichsen综合征,尤其多见于脑膜炎双球菌败血症时.由于脑梗死的发生,可以出现偏身轻瘫与其他局灶性障碍,但是在疾病早期出现这些局灶性障碍的情况是相对少见的,如有出现应怀疑到脑脓肿,细菌性心内膜炎伴细菌性栓塞造成的局灶性缺血或癫痫发作后的Todd瘫痪.

　　在3个月至2岁的婴儿中,症状与体征较难预料.发热,呕吐,易激惹,抽搐发作,尖声哭闹以及囟门膨起或绷紧均属常见；可能不见颈项强直.在婴幼儿中,可在数日后发生硬脑膜下积液,其典型体征是抽搐发作,持续发热与头围增大.通过冠状缝穿刺,可取得蛋白质含量高的硬膜下腔积液.

诊断

　　由于急性细菌性脑膜炎,尤其是脑膜炎双球菌性脑膜炎,可以在数小时内引起生命死亡,必须及早作出正确诊断并进行紧急治疗.当怀疑到细菌性脑膜炎时,应立即给予抗生素治疗,不必等待脑脊液的化验结果才行事.

　　应检查病人的头部,耳朵以及皮肤有无感染源.瘀点状或紫癜性皮疹可发生在全身性败血症中,但若有新发病的头痛,精神错乱或脑膜刺激体征,则应考虑为脑膜炎双球菌性脑膜炎,除非经过证实为其他疾病.要检查整个背脊部的皮肤,有无微凹处,窦洞,痣或毛丛,提示有先天性畸形后者与蛛网膜下腔可能有所沟通.在脑膜炎双球菌或流感嗜血杆菌性感染中,关节,肺和鼻窦都可受到波及.

　　将仰卧病人的颈部突然向前屈曲,会引起双侧髋部与膝部不自主的屈曲(Brudzinski征).将屈膝位的下肢,在膝部伸直,会引起强力的被动性抗拒(Kernig征).这两种脑膜刺激征的产生是由于运动神经根在受牵引拉紧时,在经过发炎的脊膜处引起刺激所致.可以出现单侧或双侧的巴宾斯基征.也可出现颅神经的体征(动眼神经或面神经瘫痪；以及偶见的耳聋).

　　应立即进行腰穿,但只有在CT排除颅内占位性病变之后才可进行；如有脑脓肿或其他占位性病变存在,腰穿可激发神经症状急性的恶化.应将脑脊液作涂片等检查并作培养.在3个月至2岁的婴儿中,如发生原因不明的发热,病儿出现进行性加重的易激惹或倦怠,进食差,呕吐或有抽搐发作或有脑膜刺激征,则有适应证进行腰穿作脑脊液检查.如在涂片检查中未看到致病细菌,应用乳胶凝集反应测试脑脊液中细菌性抗原(针对脑膜炎双球菌,B型流感嗜血杆菌及肺炎双球菌的测试盒有广泛供应)有时候能作出快速诊断.这些试验对未经彻底治疗的脑膜炎病例特别有用,因为脑脊液培养结果往往阴性.不过不同实验室各种测试的灵敏度与准确性变动不定,因此一次阴性的结果不能排除细菌性脑膜炎.多聚酶链反应(PCR)技术能帮助脑膜炎双球菌性脑膜炎的快速诊断,当培养结果阴性时也有用.

　　寻找感染源也应包括血,尿,鼻咽与呼吸道分泌物以及皮肤病变括拭的细菌培养检查.弥漫性血管内凝血(DIC)是脑膜炎一个常见的并发症,其特征是凝血酶原时间与部分凝血激酶时间的延长,血小板减少,纤维蛋白原降低与纤维蛋白降解产物增高.还应对血清钠与尿钠以及血清与尿的渗透度进行监测,以防抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)的发生.

　　CT扫描可能正常,或显示脑室缩小,脑沟影消失以及大脑半球凸面有造影剂增强现象.应用钆(gadolinium)增强的MRI能更好地显示蛛网膜下腔内的炎症.应仔细审视有无脑脓肿,鼻窦炎,乳突炎,颅骨骨折以及各种先天性畸形.在较后时期可发现静脉性梗塞或交通性脑积水.