脑挫裂伤并颅内血肿的治疗

　　1. 治疗方法的选择

　　①保守治疗适应证: 神志清楚, GCS 13～15 分, CT 示脑挫裂伤轻, 血肿体积<10 ml, 环池、基底池显示清楚, 脑干无变形, 中线无移位或移位<2 mm。

　　②手术适应证: 意识呈嗜睡至昏迷状态, 双瞳孔等大或不等大, GCS<12 分, CT 示脑挫裂伤灶位于侧裂区或位于其它部位但合并脑内血肿, 着力部位有硬膜外血肿, 血肿体积>10 ml, 环池显示清/不清, 基底池显示不清, 中线移位>3 mm。

　　2. 关于手术适应证的问题

　　CT 应用临床以前, 手术治疗的依据是意识状态的发展趋势。CT 应用于临床后, 不少作者都强调 CT 在临床的重要性, 提出环池改变的重要性。近年来在临床实践中我们发现, 应以 CT 检查结果为第一依据, 而意识状态作为第二依据。 近年来将 CT 所见作为手术第一依据, 特别是环池、基底池是否显示, 中线是否移位。而将意识状态作为第二依据。在脑水肿未达高峰, 继发出血未加重, 未出现脑疝症状之前手术, 效果最佳。临床常见在常规应用脱水药物治疗脑挫裂伤过程中, 脑水肿加重, 出现继发性血肿。故只有清除脑挫裂伤灶及血肿才能从根本上阻止病情的发展。

　　3. 手术治疗要点

　　术前 CT 检查如果术者能亲临 CT 室, 并对主要挫裂伤灶以外的小挫裂伤灶及脑内小血肿在 CT 下定位, 这将对保证术中无遗漏, 大有好处。脑挫裂伤并硬膜下血肿的手术治疗原则是在尽可能不造成重要功能缺损的前提下彻底清除脑挫裂伤灶及血肿。脑挫裂伤灶术中所见往往比术前 CT 显示的严重。脑挫裂伤具有脑皮层大血管未断裂而脑皮层下挫裂伤出血点广泛、不易止血、常合并脑内血肿的特点。真正做到彻底清除挫裂伤灶, 尽可能减少术后继发性脑水肿, 彻底止血很重要, 要在放大镜下不能见出血点, 不能仅靠明胶海绵压迫止血, 尽可能保证术后不出现迟发性血肿。肉眼下手术容易造成脑挫裂伤灶清除不彻底, 出血点止血不确切, 未破裂血管不易保留, 术区易继发出血, 不合适的血管阻断造成不同范围的脑梗塞等缺点。而采用头灯放大镜不仅可避免上述缺点, 并且具有方便、灵活、快捷、止血确切可靠的特点。减压窗的大小应根据脑挫裂伤轻重及面积大小来决定。对于合并原发伤部位硬膜外出现的血肿, 若血肿体积>10 ml, 局部无明显脑挫裂伤均采取清除血肿、骨瓣复位的方法治疗。如在清除脑挫裂伤灶及硬膜下血肿术中出现脑膨出, 在手术时一并清除硬膜外血肿, 疗效均满意。即使术前无硬膜外血肿, 术后 24 h 内也应常规复查 CT, 及时发现因填塞效应消失而继发的硬膜外血肿及其它血肿。对颅内较大血肿需要手术, 而脑挫裂伤较轻且与血肿不在同一位置, 血肿清除后脑挫裂伤灶发生迟发性血肿的几率很大, 而同时清除挫裂伤灶则可避免这种情况。对脑挫裂伤轻, 硬膜下血肿<10 ml, 中线移位明显或不明显, 环池基底池均消失, 脑室明显缩小, 脑内灶状出血, 蛛网膜下腔出血, 昏迷程度深的病例, 应考虑弥漫性轴索损伤、脑肿胀。采取手术治疗应慎重, 手术中易出现恶性脑膨出, 死亡率极高。

　　4. 关于大剂量激素治疗的问题

　　尽管目前存在争议, 但在临床我们观察到在颅脑损伤近期应用大剂量激素确能减轻脑水肿, 尽管不能确定是否能提高生存率, 是否会出现各种并发症。总之, 脑挫裂伤并发以颅内血肿治疗方法的选择将以 CT 检查结果作为第一依据, 意识状态作为次要依据。手术治疗最好在放大镜下彻底清除血肿及脑挫裂伤灶, 清除水肿源, 防止术后出现继发性水肿、出血, 去骨瓣减压。有手术适应证时, 手术宜早不宜迟。术前早期应用大剂量激素、脱水剂, 气管切开。术后常规脱水, 应用激素, 防止各种并发症, 以便取得更好效果。