外伤性多发性颅内血肿的手术治疗

　　一、外伤性多发性颅内血肿的病理生理特点

　　外伤性多发性颅内血肿主要是对冲性损伤,颅骨骨折也是常见的原因。外伤性多发性颅内血肿的颅内压变化更加复杂多变。由于常伴发严重的脑挫裂伤, 损伤面积广泛,脑水肿的程度也越严重,范围也更大。如果血肿量大或出血速度快,很快就会形成脑疝病情急剧恶化。特别是出现在中线的同侧的多发性颅内血肿,由于颅内各分腔的压力梯度差较大,产生脑疝的危险性也大得多。出现在中线两侧的多发性颅内血肿,颅内左右两侧间的压力差相对减小,发生脑组织的移位的危险性相对下降,患者的耐受性反而增大。对于老年人由于脑组织有不同程度的萎缩,对于颅内压的增高有一定的代偿空间。

　　二、外伤性多发性颅内血肿的治疗

　　1　治疗方法的选择

　　多发性颅内血肿大部分需手术治疗,本组手术率81. 6%。对昏迷或意识障碍进行性加重的患者及时施行手术意见基本是一致的,但对于一部分每个部位血肿量不大,中线结构不移位或轻度移位的多发性颅内血肿手术与否尚有不同的看法,主要取决于临床表现和颅内压增高的程度。老年人由于颅内代偿空间相对较大,年龄大,体质弱,一般不主张积极采取手术治疗。

　　2　保守治疗

　　对于意识清醒或浅昏迷的患者可以采取保守治疗的方法,但在治疗过程中需要严密监测生命体征变化,实施颅内压监测,动态CT检查以观察颅内血肿及脑水肿进展情况,特别是有无新的血肿形成,不能依赖一次CT检查。对于合并有颅骨骨折或颅底骨折的患者更应警惕迟发性硬膜外血肿的发生,如果病情进展可能需要手术治疗。如果在保守治疗当中出现意识障碍进行性发展、瞳孔改变、出现新的神经系统阳性体征等则需立即手术。

　　3　手术治疗

　　血肿大、中线移位明显、昏迷和意识障碍进行性加重患者应积极手术。有颞叶血肿和后颅凹血肿者主张立即手术。双侧血肿手术的顺序应先作移位明显的一侧。手术目的是制止出血,清除血肿,解除脑疝、缓解颅内高压。去骨瓣减压术能有效地降低颅内压,增加脑血流量。多发性颅内血肿手术中常发生减压后脑肿胀、对侧血肿增大等,导致急性脑膨出而关颅困难。国内有学者采用硬脑膜网状切开再缓慢清除血肿及脑挫裂伤灶的报道。术中脑压下降而术后脑压增高或者意识障碍一度减轻后又加重,要考虑到再出血、其他部位迟发性血肿和脑肿胀的可能,需及时进行CT复查。

　　4　合并症的治疗

　　外伤性多发性颅内血肿大多伴有严重的多发伤,创伤失血性休克、血气胸、腹腔实质性脏器破裂、骨盆骨折、四肢多发性骨折等, 单一损伤就足以危及生命,多发伤更增加了抢救难度。因此在治疗中必须注重对合并伤的救治。全面体检,保证气道通畅,开放静脉通道,维持足够的血容量和血压,制止出血,固定骨折等措施要迅速有效,有助于进一步提高抢救成功率。

　　5　积极防治并发症

　　外伤性多发性颅内血肿病情重,护理难度大。防治肺部感染、消化道出血、肾功能衰竭,注意水电解质平衡,能有效提高抢救成功率,改善预后。