胆囊癌的日常小常识

　　胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，结石的慢性刺激是重要的致病因素。

　　一、 胆囊癌的常见症状

　　(一) 胆囊癌的早期症状：

　　1. 右上腹疼痛：此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。

　　2. 消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良、食欲不振、厌油腻、嗳气、胃纳减少等症状，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。

　　(二) 胆囊癌的中期症状：

　　1. 右上腹或中上腹疼痛表现为间歇性或持续性、钝痛或绞痛，进行性加重。腹痛可放射至右肩、背、胸等处。或右上腹疼痛，消瘦、黄疸也较常见并可有软弱、等。有时表现为急性或慢性胆囊炎。右上腹扪及块物者约占半数。

　　2. 消化道症状：消化不良、恶心、呕吐腹泻、腹胀

　　(三) 胆囊癌的晚期症状

　　1. 黄疸：占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。

　　2. 发热： 25.9%的病人出现发热。

　　3. 右上腹肿块：病变发展到晚期，右上腹或上腹部出现肿块，占54.5%。一是肿瘤迅速增长，阻塞胆管，使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻，并同时出现梗阻症状;另外侵及肝、胃、胰等，也可出现相应部位包块。

　　4. 消化道症状：恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄，如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，可出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性，甚者可出现贫血;有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。

　　5. 皮肤瘙痒：可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。

　　6. 上消化道出血：一般为癌肿组织坏死脱落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的出血，此时出血量可较大。

　　二、 胆囊癌的临床分期

　　(一) Ⅰ期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。

　　(二) Ⅱ期：侵及肌层。

　　(三) Ⅲ期：癌组织侵及胆囊壁全层。

　　(四) Ⅳ期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。

　　(五) Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。

　　三、 胆囊癌的诊断方法

　　(一) 胆囊癌的实验室检查

　　1. 一般检查：胆囊癌患者如果不伴有黄疸则肝功能多数正常，如出现黄疸则呈淤胆表现。十二指肠引流B胆汁常呈血性或带有坏死组织，镜检发现癌细胞可确诊。

　　2. 细胞学检查：如影像学检查对胆囊癌仍不能确诊，必要时可行细胞学检查。细胞学检查可在ERCP下采取胆汁;B超引导下胆囊穿刺，注入生理盐水后再抽液检查;胆道子母镜经皮经肝胆囊镜(PTCCS)等。有文献报道细胞学检查的阳性率虽不是很高，但结合影像学诊断方法，仍可对半数以上的病人作出诊断。

　　3. 肿瘤标记物：至今尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标记物，但在研究胆囊癌的肿瘤标记物方面已经取得了一定的进展。以CEA和CAl9—9研究较多。

　　4. CEA和CAl9—9检测：在胆囊癌患者血和胆汁中均有一定的阳性率。胆囊癌病人血清CEA的阳性率为54.1%;CAl9-9为81.3%，随着癌肿的浸润程度越深，CEA和CAl9-9的值渐升高。有报道血CAl9-9高于100U/ml是一个有价值的标志。但二者的特异性均不强。

　　(二) 胆囊癌的影像学检查

　　1. B超：B超对胆囊癌的诊断正确率可达85%～90%，是简便而有效的辅助检查手段。对考虑胆囊炎或胆囊结石的病人，超声检查是首选的影像学检查手段，高分辨率的超声检查可检测出早期和进展期胆囊癌。早期的胆囊癌在B超下的表现可以是突人腔内的胆囊息肉样病变或局灶性增厚。对于进展期胆囊癌，B超下可以发现肝内外胆管梗阻、淋巴结的转移情况以及肝脏受浸润或转移的情况。

　　2. 内镜超声检查：为了避免因肠腔积气和肠内容物对超声结果的判断，近年来国内外已开展了内镜超声技术，准确率可达90%以上。EUS经十二指肠球部或降部能直接扫描胆囊，可清晰地显示胆囊壁的3层结构，不仅可提高胆囊癌的早期检出率，而且还可根据肿瘤的浸润深度判断手术切除的可能性及为制定手术方案提供依据。

　　3. CT： CT扫描对胆囊癌诊断的敏感性不如B超，但其观察胆囊壁情况的能力要优于B超。如CT平扫对胆囊癌的诊断有所怀疑时，可采用增强扫描的方法，对胆囊癌的诊断率有所提高。CT平扫时如怀疑胆囊内肿块为腺肌瘤时，也可采取静脉注射胆影葡胺增强扫描的方式，对造影剂进入胆囊罗—阿氏窦而显示的“花环征”即可作出明确诊断。胆囊癌在CT上表现为胆囊壁弥漫性或局灶性增厚超过0.5mm者占95%。此外CT扫描尚可显示胆囊壁的钙化。

　　4. 动脉造影：一般认为动脉造影对中晚期胆囊癌的诊断有较大的价值，有报道腹腔动脉造影对胆囊癌的诊断率达72%，尤其是通过超选择管的方法，胆囊动脉较易显影。胆囊癌在动脉造影片中的特点为：胆囊动脉僵硬，增宽，不规则和有间断现象。如出现典型的肿瘤血管则往往提示癌肿已属晚期。

　　5. 胆囊造影：胆囊造影分为口服胆囊造影和静脉胆囊造影。在约86%的患者中，胆囊并不显影。胆囊癌病例在胆囊造影时可见到不随变动的圆形或半圆形充盈缺损。22%胆囊壁钙化者为恶性肿瘤，而瓷性胆囊伴发胆囊癌的概率可高达26%。

　　6. ERCP：ERCP对胆囊癌的常规影像学诊断意义并不十分突出，仅有一半左右的病例在ERCP检查时胆囊可被显示。在被显示的胆囊中可见囊壁显示不清，J岜肉样缺损阴影，肝总管、胆总管受压移位等现象。ERCP检查的优越之处是它可同时采集胆汁进行细胞学检查，并且对恶性梗阻性黄疽的定性、定位诊断具有极大价值。

　　7. 经皮肝穿刺胆道造影(PTC)： PTC对已出现阻塞性黄疸者可显示阻塞部位，用于除外其他胆道病变。有利于手术前对病变范围、肿瘤的可切除性作出估计，并选择相应术式。

　　8. 磁共振胆道成像(MRC)：MRC是近年来出现的一项无创性胆道影像学诊断技术，它不用造影剂即可显示胆道系统，具有广泛的应用前景。MRC利用胆汁含有大量水分且具有较长T2弛豫时间的特点，采用重T2加权技术突出显示长T2组织讯号，通过三维图像显示胆道系统，并可根据需要以不同的角度和方向旋转成像，清除周围结构如胃、十二指肠对胆道的重叠。MRC能获得似于PTC和ERCP的清晰图像，并能同时显示梗阻上下端的胆道情况，故诊断价值优于PTC和ERCP。

　　9. 其他：经皮经肝胆囊双重造影(PTDCC)、胆道子母镜经皮经肝胆囊镜(PTCCS)等对胆囊癌的诊断也有一定的帮助。，

　　(三) 胆囊癌的病理学检查

　　1. 胆囊癌病理形态分型

　　1) 肿块型：约占15%。癌肿呈肿块状向胆囊腔内生长。位于胆囊颈或胆囊管的癌块可阻塞胆囊出口，引起胆囊肿大和急性胆囊炎。癌肿生长到一定程度，可引起局部组织坏死脱落，导致出血和感染。此型的预后相对较好。

　　2) 浸润型：最常见，约占75%～80%。早期多见于胆囊颈部壁内。癌肿在胆囊壁内呈浸润性生长，胆囊壁广泛增厚变硬，胆囊因癌性收缩而萎缩，状似慢性萎缩性胆囊炎，较易侵犯邻近组织和脏器。晚期为实体性肿瘤，呈皮革样，切面为灰白色，仅见裂隙状囊腔或无囊腔，预后差。

　　3) 胶质型：约占5%一8%。肿瘤组织内含大量粘液而呈胶冻样改变，胆囊壁常有癌肿浸润。

　　4) 混合型：较少见。

　　2. 胆囊癌病理组织学分型

　　1) 腺癌：最为多见，约占87.1%。腺癌的病理类型可分为硬化性腺癌、状腺癌、管状腺癌和粘液腺癌，其中又以硬化性腺癌多见。

　　2) 未分化癌：分为间变型、多形性、梭形和肉瘤样四型。从形态学角度又可分为巨细胞型和梭形细胞型。大体上与肉瘤很相似。甚至会出现癌和肉瘤双向分化的肿瘤——癌肉瘤。其恶性程度高，预后差。约占10%。

　　3) 腺鳞癌：病理特点为腺癌组织中含有较大量鳞状细胞。少见，越占3%。

　　4) 鳞癌：根据鳞状上皮分化的程度不同可分为腺棘皮癌、腺鳞癌。鳞癌占2%～3%。腺棘皮癌占0.08%。鳞状上皮癌多为浸润型，常侵犯整个胆囊壁，为实体癌。

　　5) 其他罕见类型包括类癌、肉瘤、癌肉瘤、恶性组织细胞瘤、黑色素瘤、恶性淋巴瘤、透明细胞癌和横纹肌母细胞瘤等。此外胆囊腺癌尚有一种少见的类型——高度恶性的神经内分泌癌。超微结构下可见致密轴心的分泌颗粒。该肿瘤呈高度侵袭性，早期即发生转移，并在发现后短期内即可死亡。

　　四、 胆囊癌的诊断标准

　　(一) 病史：年龄一般40岁以上、有长期胆囊炎、胆息肉或胆结石病史;

　　(二) 症状：

　　1. 持续性右上腹疼痛有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。

　　2. 现消化不良、食欲不振、厌油腻、嗳气、胃纳减少等症状。

　　3. 难以治疗的皮肤瘙痒。

　　(三) 体征

　　1. 黄疸：皮肤粘膜黄染;

　　2. 发热： 长期无明显原因低热。

　　3. 右上腹肿块及压痛阳性：

　　(四) 实验室检查

　　1. 胆汁常呈血性或带有坏死组织，镜检发现癌细胞可确诊。

　　(五) 影像学检查

　　1. B超：发现有突入腔内的胆囊息肉样病变或局灶性增厚。

　　2. CT： CT扫描发现胆囊壁弥漫性或局灶性增厚超过0.5mm者。

　　3. 动脉造影：发现胆囊动脉僵硬，增宽，不规则和有间断现象。如出现典型的肿瘤血管则往往提示癌肿已属晚期。

　　4. 胆囊造影：发现胆囊内出现不随变动的圆形或半圆形充盈缺损。

　　5. 磁共振胆道成像(MRC)：发现胆囊内病灶;

　　6. 病理学检查证实胆囊内病灶为癌组织病变者;

　　温馨提示:胆囊癌患者要忌辛辣刺激霉变腌制食物，忌动物脂肪及油腻食物,饮食规律不要暴饮暴食。多吃清淡饮食，如蔬菜水果粗粮，了解更多胆囊癌相关知识可登录qiuyi网进行查阅。

　　【参考文献：《胆囊疾病123问》】