甲状腺亢进

由于甲状腺激素产生过多所造成的状况.

新生儿甲状腺功能亢进很少发生但有潜在的生命危险.发生于患有或患过Graves病(参见第8节)的母亲所生的婴儿,这些母亲总是有高滴度的甲状腺受体刺激免疫球蛋白(TRAb).这种免疫球蛋白可通过胎盘引起胎儿的甲状腺功能亢进(宫内Graves病),它能导致胎儿宫内死亡和早产.出生后,婴儿可以清除体内的免疫球蛋白,因此疾病常常是暂时性的.然而由于清除速度的不同,这种新生儿Graves病可以即刻或延迟发作,并可以持续几周到几个月.甲状腺刺激免疫球蛋白,包括抗体的各种变异型,对甲状腺代谢有占主导地位的刺激作用.

症状和体征包括喂养问题,高血压,易激惹,心动过速,眼球突出,甲状腺肿,前额突出,小头畸形.其他的早期表现有喂养困难,呕吐,腹泻,长期的结果是颅骨骨缝过早闭合.一般3~4个月内受累新生儿逐渐恢复,但有时病程可持续6个月以上.持续的甲状腺功能亢进可引起颅骨骨缝早闭,智力下降,生长迟缓(身材矮小)以及以后在儿童期的多动.死亡率可能达到10%~15%.治疗用抗甲状腺药物和/或β-阻滞剂,治疗中必须严密观察,当病程结束时必须停止治疗(妊娠期Graves病的治疗参见第251节甲状腺疾病).

青少年甲状腺功能亢进,常常是Graves病引起,特征性表现是广泛的甲状腺肿,甲状腺毒症,以及少见的浸润性眼病.这是由刺激性抗体引起的慢性自身免疫性甲状腺炎,这些抗体是对抗甲状腺细胞成分的免疫球蛋白.治疗用丙基硫氧嘧啶和他巴唑.在甲状腺功能恢复正常前还需要β-阻滞剂.丙基硫氧嘧啶和他巴唑的浓度应维持甲状腺功能正常并在18~24个月后停药.停药后大多数患者仍可处于缓解状态,然而有些患者会复发,这时的治疗可以选择重新用上述药物治疗,或用放射性碘(131I)化钠或外科甲状腺切除术切除.

甲状腺功能亢进

hyperthyroidism

　　由多种原因引起血中甲状腺激素增多，并作用于全身组织器官所致的内分泌病。简称甲亢。可有心慌、怕热、多汗、食量增多、消瘦、颈粗、突眼等一系列临床表现。若处理得当，可以治愈。本病常见，多见于女性，病例中女男比例为4.4～8.2:1,随年龄增长,女性患病比例相对减少。小儿发病少见，发病最多的年龄在20～40岁，老年人患病不少见。确切的发病数字还不清楚。发病与地区、环境以及诊断标准等均有关系，有人报道某些欧洲国家，在第二次世界大战的战争环境影响下，发病率明显升高，同样的地区在战后发病率明显减少。

　　分类 　根据不同的病因,甲亢可分为许多种,最常见的是毒性弥漫性甲状腺肿，也称格雷夫斯氏病或巴塞多氏病，约占甲亢的60～70％以上。主要是由于机体免疫功能异常,使甲状腺产生过多的甲状腺激素引起的;此外，还有毒性结节性甲状腺肿、功能自主性甲状腺肿、甲状腺炎引起的甲亢，外用甲状腺制剂或碘制剂引起的甲亢，以及发生于甲状腺及子宫的恶性肿瘤引起的甲亢等。

　　发病机理 　对于最常见的毒性弥漫性甲状腺肿引起的甲亢，确切的发病机制尚未完全阐明。一般认为毒性弥漫性甲状腺肿是自身免疫性疾病。病人体内由于有甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激免疫球蛋白,TSI），它作用于甲状腺上的促甲状腺激素受体，从而使甲状腺对血液中碘的摄取明显增多,制造甲状腺激素的原料增多了,甲状腺中甲状腺激素(T4及T3)的产生及向血液释放均增加,因而发病(见图)。

　　目前虽然对病因的认识还不够清楚，根据多方面研究,从自身免疫方面,提出了几种可能的发病理论：①认为抗原特异的抑制性T淋巴细胞缺陷，使得B淋巴细胞产生甲状腺刺激抗体。②患者最可能是甲状腺细胞的人白细胞抗原－DR表型，因伴随有甲状腺、细菌或病毒抗原，从而造成T淋巴细胞增殖，使B细胞产生了甲状腺刺激抗体。③独特型－抗独特型的相互作用，可影响甲状腺刺激抗体与受体的结合。④某些肠道细菌具有高亲和力的促甲状腺激素受体。

　　除了自身免疫以外，精神因素、遗传、交感神经刺激等均与本病的发生有关。

　　临床表现 　甲亢是全身性疾病，全身各个系统均可有异常。以毒性弥漫性甲状腺肿为例，特征性的临床表现,概括起来有三方面:①代谢增加及交感神经高度兴奋的表现。病人常有多食、易饿、消瘦、无力、怕热、多汗、皮肤潮湿，也可有发热、腹泻、容易激动、好动、失眠、心跳增快，严重时心律不规则,心脏增大,甚至心功能衰竭。②甲状腺为程度不等的弥漫性对称肿大。肿大程度与病情不一定平行，由于腺体中血管扩张和血流加快,在肿大的甲状腺上可听到杂音,或可以摸到如猫喘一样的颤动。③眼部改变。由于交感神经过度兴奋，可表现眼裂变大、眼睑后缩、眨眼减少，呈现凝视状态或惊吓表情。有的病人由于眼部肌肉受侵犯，眼球活动受限制,产生视物成双的复视现象或眼结膜、角膜水肿,也可破溃。病人常有眼球突出。眼部病变严重的可有视神经和（或）视网膜水肿、出血，视神经受到损害可引起视力减退，甚至失明。

　　也有少数病人的表现与上述不完全相同。一些年龄较大的患者，只有少数症状或体征，或者只突出表现某一系统的症状，如消瘦明显或心律不规则；有些患者衰弱、乏力、倦怠、精神淡漠；有的表现精神失常；也可见到以肢体颤抖或以反复发生的肢体力弱或瘫痪前来就诊的。检查时有的患者并非甲状腺弥漫性肿大，而是一侧或是一侧的一部分肿大。极少数病人可伴有小腿前的限局性粘液性水肿，表现于手脚末端的甲状腺肢病或男性增生等。

　　甲亢时，甲状腺分泌过多的甲状腺激素（T4及T3），血中与甲状腺蛋白结合的总T4及T3和不结合的游离T4及游离T3均增高；甲状腺摄取放射性131碘的能力也增强；由于血中甲状腺激素增多，抑制了垂体促甲状腺激素的分泌，因此促甲状腺激素减少，在用促甲状腺激素释放激素刺激后促甲状腺激素也很少增加。对于临床表现不够典型的病人,实验检查是重要的,若血中结合甲状腺激素的蛋白正常，则对甲状腺激素结合没有异常影响，测血中总T4及总T3能够反映病情,直接测量游离 T4、游离T3固然好,但方法复杂。为了消除蛋白对测定的影响,测总T4、T3的同时,常同时测T3树脂摄取试验,用它与总T4、T3做数学相乘计算出游离指数，可较真实反映激素分泌情况。基础代谢率测定，所需设备简单、方便，若操作正确，对诊断、估计病情、观察疗效等均有帮助，但本法缺乏特异性。

　　诊断及鉴别诊断 　绝大多数病人血中总T4、总T3、T3树脂摄取试验均升高，吸131碘率增强，促甲状腺激素减低，而且对促甲状腺激素释放激素缺乏反应。

　　服用含碘药物（如检查用的含碘的造影剂）以及结合蛋白不正常时（如妊娠及肝病）,虽然无甲亢存在,血中总T4及T3可以升高，值得注意。

　　临床有不少情况，需要与甲亢鉴别：以神经症状为突出表现的神经衰弱，可有兴奋、易激动、失眠、心慌、乏力等,以多食、易饿、消瘦为主的糖尿病,以消瘦、腹泻为特征的胃肠疾病，仅以甲状腺肿大的单纯性甲状腺肿以及以突眼为主的内分泌突眼病等。除了极少数与本病难于区分，多数病人结合其临床表现及实验检查，全面分析，不难诊断。

　　治疗 需取得病人主动配合,合理安排营养丰富、高热量、高蛋白质、高维生素的膳食，以及脑力和体力的休息。常采用的治疗方案有以下三种。

　　长期药物治疗 　此种方法易被病人接受，不会出现由于治疗引起的不可逆损害，但治疗时间长、复发率较高是其特点。硫脲类药是主要使用的药物。它的作用是抑制甲状腺激素在甲状腺内的合成。中国医生习惯选用的药物顺序是：丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平及甲基硫氧嘧啶。治疗应从足量开始,病情控制后逐渐减药,总的服药时间需要1～2年以上。服药期间应当避免妊娠，用药后当病情还未控制时禁止过多的吃含碘多的药物及食物。药物治疗可有不良反应发生，如皮疹、发热、关节痛、肝功能损害等，严重的可以引起白细胞减少甚至消失。用药种类不同，发生不良反应的多少也不同，引起白细胞缺乏的不及1％,这些不良反应以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最少。因此在治疗过程中，要经常检查白细胞，一旦下降明显，应积极处理。

　　手术 　为抗甲状腺药物治疗后的甲状腺大部切除术，90％的患者术后可治愈,术前除用硫脲类药物3个月以减少甲状腺素合成外，还用碘剂使甲状腺充血减少，组织变硬，以减少术中出血。随着麻醉技术的改进及医疗水平的提高，术后引起的并发症已明显减少。

　　放射性131碘治疗 　131碘在甲状腺大量聚集，放出β及γ射线，破坏甲状腺组织。此法方便、安全，但治疗后症状消失慢，而且一些病人治疗后可能发生永久性的甲状腺功能低减。

　　甲亢特殊情况的诊治 　主要指对甲亢危象、甲亢眼病、甲亢妊娠及甲亢肌病的诊断与治疗。

　　甲亢危象 　在甲亢病情未控制时，由于感染、劳累、精神紧张、术前准备不充分，放射性131碘治疗等应激因素的影响,病情加剧,主要表现体温升高、脉率增快、烦躁、恶心、呕吐、腹泻、大汗，甚至意识朦胧、昏迷。情况严重时可危及生命，死亡率较高。随着医疗水平的提高，近年已少见。应以预防为主。一旦发现应积极治疗。治疗原则是用药抑制甲状腺激素的生成及分泌，降低脑及周围组织对甲状腺激素的反应和一般对症处理。文献中报道有人采用更加积极措施将血中甲状腺激素移出体外，如换血疗法及腹膜透析。

　　甲亢眼病 　突眼可与甲亢同时发生，也可以出现在甲亢之前或好转以后，眼病的严重程度和甲亢多数不平行，有些病人甲亢不明显，眼病却很严重。依据病的轻重可分为良性突眼和浸润性突眼。前者表现为眼裂增宽、眼睑后缩、凝视、眨眼减少及轻度突眼，突眼度小于18mm；后者可表现过度流泪、怕光、眼内灰渣感、结膜水肿及充血、眼眶内组织水肿、眼球活动受限、视物成双、视野缺损，甚至视力丧失、失明，突眼度大于18mm。良性突眼较常见,一般为双侧突出,有时可见到单眼突出；浸润性突眼很少。对于良性突眼不需特殊治疗，仅治疗甲亢即可。浸润性者在用抗甲状腺药物治疗的同时,可服甲状腺片,病情重的用肾上腺皮质激素，少数需用眼部放射治疗或眼部手术治疗。不论采用哪种治疗,治疗期做好眼部护理（睡眠时抬高床头,外出时戴太阳镜以避光防尘,滴眼药、涂眼膏或戴眼罩等）是很重要的。

　　甲亢妊娠 　甲亢对妊娠不利，抗甲状腺药可以通过胎盘，并可能引起流产、早产及胎死宫内等。妊娠以后，甲亢症状可能加重。甲亢妊娠时，胎儿的存留及人工流产问题，要根据具体情况谨慎决定。

　　甲亢肌病 　较多见的是起病较慢的慢性肌病，病人常诉说蹲下起立及上楼困难，另外肌病较特殊的有周期性麻痹和重症肌无力，均少见。主要是治疗甲亢，除对症处理外，尚无特殊治疗方法。

　　预后 　一种观点认为本病自然治愈是不可能的，另有人认为，对甲亢患者不予特殊治疗，也有很高的缓解率。看来二者均有不全面之处。本病发生后，不少病人可有或长或短时间的自然缓解，或病情稳定。若能及时治疗，绝大部分可以治愈。治疗后产生不可逆的合并症者为数很少。

　　预防 　避免精神诱因，生活规律，劳逸结合，对预防发病有好处。对于外用药引起的甲亢，只要避免不适当的或滥用甲状腺制剂或含碘药物，完全能够防止发生医源性的甲亢。