输精管

　　(1)分部：输精管(ductusdeferens)是附睾管的直接延续(图16)，是精子由附睾输送到前列腺尿道的通道，全长40—60cm，管径细小(约0．3cm)，是排精管道中最长的一段。通常以睾丸下端起自附睾尾，并转向上行，随精索经腹股沟管至盆腔，最后与精囊腺排泄管合并成射精管开口于尿道前列腺部。其形态学特点是：输精管组织呈乳白色，实质坚韧，管壁厚，粗细均匀，容易滑动，触扪有坚实感。按输精管的解剖部位可分为4个部分：

　　①睾丸部(parstesticularis)——系指沿睾丸后缘迂曲上行较短的一段，为输精管的起始部，靠近睾丸后缘。

　　②阴囊部(parsscrotum)——位于附睾头与腹股沟皮下环之间的一段，此段位置最浅，多位于精索的后内侧，通过阴囊壁极易触及，是输精管结扎较理想的解剖部位。

　　③腹股沟管部(parsinguinalis)一自腹股沟管浅(皮下)环至深环的一段。阴囊部与腹股沟部合称为精索部(parsfunicularis)。

　　④盆部(parspelvina)——是输精管最长的一段。自腹股沟管深环至盆腔，从外侧绕过腹壁下动脉起始部沿骨盆侧壁向后下，再转向内行，跨输尿管末端内侧，在膀胱与直肠之间至膀胱底。输精管盆段横过输尿管后呈梭形膨大称输精管壶腹(ampullaductusdeferentis)。壶腹段长 2．0—4．Oem，壶腹最宽处可达0．7—1．0cm。然后逐渐变细，两侧输精管末端也互相靠近，相当于前列腺上缘与精囊的排泄管合并形成射精管(()jaculatoryduct)，穿过前列腺开口于尿道前列腺部。壶腹部的黏膜皱襞较大并分支，分支相合成网；黏膜上皮较厚，且有局部下陷，形成一些腺状憩室，些腺状憩室有活跃的分泌功能。输精管壶腹是贮藏成熟精子的第二贮存解剖部位。所以在输精管结扎后的一段时间内，排出的中仍含有精子，术后仍需要继续避孕2个月或排精10次左右，若有条件最好行常规检查。
 
　　(2)基本结构：输精管是管壁厚、管腔窄的肌性管道。管壁由黏膜、肌层及外膜3层组成。黏膜上皮为假复层柱状上皮，上皮表面有纤毛，肌层较厚(1．0—1．5mm)，由内纵、中环和外纵3层平滑肌组成，于是输精管摸起来像火柴棍粗细，有一定硬度。内层较薄，外层较厚，中间为环行肌层，是3层中最厚者；外膜为一层富含血管和神经的疏松结缔组织，输精管能进行自主节律性收缩，其收缩频率白近端(附睾)至远端逐渐加强，认为是由去甲肾上腺素所调控。射精时节律性强收缩是交感神经同步大量释放去甲肾上素而引起的。
 
　　(3)血液供应：输精管盆段的动脉有直接来自髂内动脉的输精管动脉以及膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠上、下动脉及精索内动脉来的输精管支；静脉汇人膀胱静脉丛，再由膀胱静脉注入髂内静脉。

　　(4)输精管结扎术和吻合术的应用解剖：①输精管结扎术(vasoligation)是结扎并切除一小段输精管，从而阻断精子不能排出体外，而达到绝育的目的。按输精管局部解剖学有如下4点值得注意：a．从输精管易滑脱的解剖学特点，应如何有效地固定输精管，是输精管结扎的关键。若术中输精管滑脱，应细心重新触扪寻找，切勿盲目钳夹，以免造成阴囊内出血。b．输精管是肌性管，故术中必须确认输精管才能结扎，一般情况下辨认并不困难。若有困难时可用针头做管腔穿刺注入少量等渗盐水，观察有无尿意，或将切除后的输精管用针头贯穿管腔加上识别，若术中确有疑问者再做切片检查。c．由于输精管表面含有丰富血管、神经和结缔疏松组织，这些组织对输精管的营养至关重要，故分离时必须紧靠壁平行均匀分离，注意勿损伤周围血管，其中输精管动脉紧贴输精管旁，小心将其分离，分离长度1．5—2．Oem，不宜过长以免影响血供，若有出血必须严密止血。术后的阴囊血肿，有不少是由于术中不按解剖结构而操作粗糙及止血不彻底所引起。山由于输精管再接通的能力强，有可能是输精管结扎后再生育的原因之一。因此，输精管至少切除约1．Oem，做两断端结扎，并把输精管断端包埋，才能有效地防止输精管重新相接通。②输精管吻合(anas—tomosls。{vasdeferens)多数是输精管结扎后，因特殊原因要求复通者。但由于输精管较细，常由于吻合处狭窄而失败。近20多年来显微外科技术的应用，其成功率大为增加。如何确保重新吻合后的输精管管腔保持通畅和不狭窄，是吻合术成功的关键。其有关的应用解剖学要点是：a．输精管吻合前，必须证实被吻合的端—端是畅通者方可吻合。通常可用6号钝平针插入吻合输精管的精囊端(远端)注入5mL等渗盐水，若手感无阻力，病人又有尿意，可认为输精管畅通；而吻合输精管附睾端(近端)，在一般情况下，被分离出的输精管附睾端切断后，管腔内可见有乳白色液溢出，若不见液体溢出，可轻扪压附睾，见有液体溢出，可证实为畅通。b．输精管结扎结节端的游离不宜过长，一般游离1．0—1．5em即可，以免损伤血管而致吻合术的失败或出血。c，输精管结节端的横断需要靠近结节，(：J除不宜过长，一般距结节0．3cm即可；若切除过长，必然造成吻合后张力过大而影响愈合。输精管横切口一定要整齐，有利于吻合和愈合。山为避免输精管易滑脱这一解剖特点，输精管两端一定要用缝针缝合被膜l针以作牵引防止滑脱，否则断端滑入阴囊导致寻找困难，尤其在张力较大时更是如此。e．临床实践显示，对端吻合成功率高，吻合时两断端切口必须整齐、拉紧，靠拢再吻合，吻合口应放置于自然的解剖位置，不能弯曲成角。与此同时，可在吻合输精管周围组织缝2—4针，借此减少输精管吻合后的张力。由于输精管附睾端因潴留而使管腔变大，管壁变薄，而精囊端输精管相对较小时，可用小镊子或蚊式钳扩张精囊端输精管，使其管腔相对均等，便于吻合，吻合后效果也好。若在手术放大镜下操作效果会更好。f，为了使输精管吻合后能恢复和保持正常输精管解剖学管腔，在输精管腔内放置尼龙线或粗马尾支撑物。
  
　　(5)精索：①精索(spermatlccord)主要由输精管、进出睾丸的血管、淋巴管、神经、蔓状静脉丛、鞘膜突的剩件，在腹股沟管腹环处集中形成柔软的索状物，通过腹股沟管依次获多层包膜。它始于腹环，经腹股沟管、皮下环，入阴囊止于睾丸上端，全长¨．5—15．Oem。②在精索内，睾丸动脉位居中央，输精管系位于精索的后方偏内侧，输精管动脉紧贴输精管，蔓状静脉丛系来自睾丸、附睾的10—20条静脉彼此互相吻合而成，一般以输精管分为前、后2组。其中位于输精管前方的为前组，与睾丸动脉伴行，此组最重要，是精索静脉曲张(varicocele)的多发部位；后组位于输精管之后。蔓状静脉丛上行经腹股沟管时逐渐汇合成3—4条静脉，约有60％以上的人在腹股管腹环处再汇合成为1条，仅有少数为2—3支，在腹膜后上行。注人情况见前睾丸静脉。在腹股沟管皮下环处，蔓状静脉丛有支与阴囊静脉、腹壁浅静脉有吻合。故精索静脉曲张较严重时，在阴囊外侧、大腿内侧可见到浅静脉曲张。③精索静脉曲张是男性青壮年尤其是未婚者较为常见的疾病，它为精索蔓状静脉丛的伸长、扩张和迂曲，并认为与男性不育症(sterility)有关。造成精索静脉曲张的原因，主要是静脉管壁存在的某些解剖因素，例如精索静脉办存在关闭不全的倾向或精索内静脉常有先天性无办膜、办膜功能不全等，其中尤其在左侧，并通过精索静脉造影得到证实。此外，由于左精索静脉多以直角注入左肾静脉，造成血液回流阻力增大，再加上左侧尚有乙状结肠压迫的毗邻关系，以及左肾肿瘤引起左肾静脉癌栓阻塞，巨大肾盂积水、腹膜后的肿瘤等的压迫均可引起精索静脉曲张。所以，熟悉精索静脉回流的解剖关系，对精索静脉曲张治疗前应明确是原发性还是继发性有积极意义。通常，原发性静脉曲张在身体平卧时，曲张静脉可消失；若为继发性精索静脉曲张，身体平卧，曲张静脉并不消失，则应检查，寻找病因，对原发疾病进行处理，方能达到治疗效果。④原发精索曲张的处理，对一些确实需要手术治疗者，较常用的是精索内静脉高位结扎。按精索的解剖位置：a．经腹股沟切口，于深环处结扎精索内静脉；b．经侧腹部切口，于腹膜后高位结扎精索内静脉。二者各具优缺点，但从精索内静脉的解剖关系，后者优于前者，其形态学依据是：在此位置精索内静脉为l条，可能达到准确结扎，从而避免在腹股沟管内静脉分支稍多，易被漏扎或误扎精索内动脉的可能。临床实践显示，侧腹部切口高位结扎曲张的静脉较为彻底，且易与动脉分离，效果较好。此外，由于腹壁下静脉与精索内静脉较邻近的解剖关系，在高位切断并切除3.0m再结扎精索内静脉的同时，进行精索内静脉与腹壁下静脉吻合转流术，通过结扎前后精索内静脉压力测定结果，显示转流术后压力明显下降，曲张静脉与症状有明显好转或消失。⑤腹股沟管内精索静脉高位结扎时，从解剖学考虑，术中注意要点有：，．输精管、睾丸动脉是构成精索的主要内容，在未找到和确认输精管之前不要挤捏和过度牵拉精索，否则可引起睾丸动脉痉挛，精索内静脉空虚，以致很难辨认，有可能使静脉结扎遗漏，导致术后复发；或误扎睾丸动脉，其最后转归是睾丸萎缩。b．按精索内各结构的解剖学特点，游离精索内静脉的方法是先找到有搏动的睾丸动脉和结构较硬实而圆滑的输精管，其表面可见纵行贴附的输精管动脉分支，也就不难与较粗的且表面无血管贴附的鞘韧带相鉴别，余下的血管为精索内静脉，可逐一加以结扎。