经腰椎间孔注药治痛术

　　一、应用解剖

　　腰骶部神经穿出椎间孔后即分为前支、后支和脊膜支。后支又分出内侧支绕关节突各，行于关节突和副突间的骨纤维管内，并发出细支分布到关节突关节和邻近的肌肉。上三对腰神经的外侧支斜行向外下方，除发出肌支分布到附近的诸肌肉内，其皮支在骶棘肌外缘穿出筋膜，跨过髂嵴的后部，至臀部称为臀上皮神经。下三对腰神经还发出细小分支到达骶部皮肤。

　　腰骶部神经的前支首先形成腰骶神经丛，然后再分出若干分支支配腰骶部及下肢相应部位。腰丛是由第1、2、3腰神经前支和第4腰神经前支的部分纤维组成。第1腰神经有时还接受耒自第12腰神经前支的部分纤维。腰丛的神经根穿出椎间孔后，位于腰椎横突前方，腰大肌后方，其部分分支进入腰大肌。骶丛由第4、5腰神经和第1、2、3骶神经的前支组成。出椎间孔后，位于骨盆后壁，其后面紧贴梨状肌。第4腰神经前支的下部和第5腰神经前支在进入骶丛前先合并成腰骶神经干。骶丛的主要终末支为坐骨神经。

　　二、操作方法

　　1、穿剌点定位

　　选择穿刺点时, 先确认有椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开2～2.5厘米，即为穿刺点。旁开的距离可有个体差异，笔者测定并经Ｘ光验证，男性平均为2.22厘米，女性平均为2.07厘米。

　　2、进针方法

　　患者取侧卧位，患侧在上，令其双髋膝屈曲。皮肤常规消毒后，在穿刺点略向内斜（即向棘突方向）10～15度进针，进针约4厘米时触及关节突（笔者测定男性平均为4.32厘米，女性平均为3.71厘米），退针至皮下，将针向外斜10～15度，垂直进针约5～6厘米，针尖可触及椎体后缘（笔者测定男性平均为5.82厘米，女性平均为5.60厘米），将针后退厘米，针尖斜面转向内侧（正对椎间孔），回吸无血液或脑脊液流出，可注入试验量局麻药，如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入消炎镇药液10-20ml，或注入选影剂观察针尖所处位置进行其它治疗。

　　有的医生喜欢在棘突旁开3~5厘米处进针，穿刺针向内斜，虽然同样可阻滞神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加，初学者不宜采用。进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔，应预注意。目前使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。

　　三、阻滞成功的标准

　　向椎间孔处穿刺时，针尖触及椎体后缘是穿刺到位的标志。由于采用垂直穿刺，针尖不会触及神经根，不会产生“异感”。在椎间孔处注射药物，患者常有向该神经分布区传导的感觉，停止推药后，该感觉消失。试验性注射1~2%利多卡因3~5毫升后数分钟后，相应的阻滞区内浅感觉减弱或消失应视为阻滞成功的标志。病人原有的腰及下肢疼痛减轻或消失也帮助确认阻滞的效果。

　　四、阻滞后生理变化

　　在椎间孔处注射局麻药后，阻滞区可出现皮肤触觉、温觉及痛觉减退直至消失。肌力及肌张力降低。直腿抬高试验的角度变大，诱发的牵涉痛减轻。。由于药液阻滞了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮肤温度升高。笔者在腰椎间孔处造影时发现，用力快速注射造影剂，有时造影剂沿椎体外缘向前流至前纵韧带处积聚，此时注入局麻药可阻滞腰交感神经节，病入出现明显的下肢血流量增加，皮温升高，出汗减少。

　　五、临床应用

　　1、治疗腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出一可引发椎管内非菌性神经根炎，亦被称为椎间盘源性神经根炎。炎症区域主要在椎间盘周围，包括硬膜外前间隙、侧隐窝、椎间孔及有的可累及椎间关节。在腰椎旁向椎间孔处注射消炎镇痛药液，药物除了有部分滞留在椎间孔、椎间关节处外，一部分药液进入硬膜外腔，直接到达炎性病灶区域，从而消除炎症及疼痛。一般一次注射的药液应在15～20 毫升，注药速度可适当加快，使药液借助压力进入椎管内。

　　常用的药液内含有0.25～0.50%利多卡因或0.25%布比卡因、12.5～25毫克强地松龙以及其它需用的辅助用药。也可用康宁克痛、得宝松、利美达松等新型激素制剂。对下肢麻木感较重的患者，可加用250毫克胞二磷胆碱。对于合并糖尿病、高血压或消化性溃疡的患者，不宜用激素制剂，可改用非甾体抗炎药注射剂，或用脉络宁注射液替代激素。一般的患者可每间隔6~7天注射一次，多经过4~6次治疗痊愈。治疗无效者可考虑行胶原酶溶解术或外科手术治疗。

　　2、注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症

　　在腰椎间孔处注射胶原酶可达到在盘外溶解椎间盘组织的作用，属盘外溶解术，适用于突击型患者。在Ｘ光透视下操作更准确。穿剌成功后，先注射造影剂，观察造影剂扩散范围，排除误注入血管或蛛网膜下腔的情况。先给予5毫升局麻药试验性阻滞，无异常反应后，注入胶原酶溶液1200单位，稀释到4毫升。注药后保持患侧卧位8~12小时。治疗后病人需卧床数日，并对症治疗。

　　部分患者在注射后出现腰痛，可给予对应外理。有的患者治疗后数日内出体温升高，多为一过性，不需特殊处理。盘外溶解术的并发症明显低于盘内溶解，国内有的单位在盘外注射胶原酶时，发生了截瘫，可能系药物误入了蛛网膜下腔所致。远期的并发症主要有继发性腰椎间隙狭窄，腰椎间关节卡压，继发腰痛。严重者可发生椎间关节骨折。

　　3、注射神经破坏药治疗癌痛

　　在腰椎间孔处注射乙醇、酚甘油、阿霉素及丝裂霉素等能使神经变性的药物，可在较长时间内阻滞疼痛信号的传导，适用于癌痛患者。由于从腰椎间孔出来的神经多为混合神经，阻滞后引起下肢运动障碍，需选择适应症。在腰椎间孔阻滞主要用于治疗腰椎骨转移引起的腰及下肢疼痛。这些患者在下肢剧烈疼痛的同时，多已同时存在因运动神经受累的下肢运动障碍。

　　4、带状疱疹后遗神经痛

　　对于病程较短者可先注射局麻药激素混合液。可选用0.5%～1%利多卡因＋强地松龙25mg，每周注射一次。效果不佳者可选用神经破坏术。药物可选用无水乙醇、酚甘油。对顽固性剧烈疼痛患者，随着病程进展，常合并有反射感神经萎缩症，应同时阻滞腰交感神经节。治疗应在Ｘ光透视引导下进行。治疗前应充分向家属及病待可能达到的疗效及可能发生的副反应及并发症。

　　5、局部麻醉

　　在椎间孔处注射2%利多卡因或0.75%布比卡因可用于一侧臀部或下肢小手术、骨折整复、植皮取皮、清洗缝合创口时麻醉。方法简便。优其是在野外急救现场、放射科、病房内因无茵条件差难使用硬膜外阻滞时，可以灵活快速完成麻醉。

　　六、禁忌症

　　1、原发病诊断不明确的腰腿痛患者不应轻率应用椎间孔阻滞，以免局部患有肿瘤或感染因穿刺而扩散。

　　2、精神心理状态明显异常者及不合作者。

　　3、凝血功能异常者。

　　4、穿刺部位有感染者。

　　5、低血容量者，因在椎间孔处注射局麻药会阻滞交感神经纤维，降低血压。

　　七、主要并发症及防治

　　在椎间孔处垂直穿剌法的并发症很少，远远低于棘突间硬膜外腔穿刺和过去使用的斜入法椎间孔穿刺。由椎间关节的阻挡作用，穿刺针不会触及神经根、血管，也不会误入蛛网膜下腔。

　　初学者因不熟练，针尖过度上斜或下斜可刺到上或下一神经根，或刺中出入椎间孔的动、静脉，发生药物误入血管的并发症。这在应用胶原酶或神经破坏物时要特别注意。乙醇误注入腰动脉会引起截瘫。针尖刺入包绕神经根的硬膜下层间隙注射，可因胶原酶或神经破坏物进入蛛网膜下腔，引起严重的神经损伤，应用此类药物时,在X光引导下穿刺造影确认后再注药较安全，且疗效较好。