跟骨骨折开放复位并发切口感染的观察和护理

　　跟骨骨折开放复位并发切口感染，临床上并不少见，但感染率报导不一。我院自2000年1月～2005年6月开放复位内固定治疗跟骨骨折35例38足，其中，切口感染8例，感染率为21.1%。切口感染延缓了康复进程，增加了患者的痛苦。我科十分重视对此类病人的观察和护理，并取得了一定经验。

　　临床案例的治疗

　　2000年1月～2005年6月开放复位内固定治疗跟骨骨折35例，其中，男27例29足，女8例9足，年龄18～56岁。左侧16例，右侧19例，3例为双侧跟骨骨折。

　　致伤原因：重物挤压伤18例，高处坠落伤11例，交通伤6例。开放性骨折5例，闭合性骨折30例（包括粉碎性骨折和凹陷性骨折）。开放性骨折及时清创、行开放复位内固定术，闭合性骨折5～10天内手术。

　　8例中，急性化脓感染2例，局部切开引流、使用大量抗生素仍有1例不能治愈而形成慢性骨髓炎，于术后6个月骨折愈合后取出内固定物，经清除病灶治愈。切口皮缘坏死并感染1例，造成跟骨钢板外露，经行带血管蒂皮瓣移植治愈。轻、中度感染5例，经局部应用抗生素、换药、超短波电疗、紫外线照射等治愈。

　　感染原因的分析

　　感染需具备三个基本条件：细菌；有利于细菌生长繁殖的环境；人体防御细菌入侵的反应能力降低。

　　因此，通过分析认为切口感染的原因有以下几点：

　　①手术前受伤的软组织水肿未消退。受伤的软组织水肿未消退就进行手术，手术后软组织肿胀加重，切口渗出液增多，利于细菌生长繁殖，导致感染。

　　②手术创伤，增加感染机会。由于术中操作不当，动作过大或牵拉时间过长等造成皮肤挫伤，切口愈合困难，或切口缝合张力过大，造成切口皮缘坏死，从而发生感染。

　　③切口引流不畅，血肿形成。当切口引流不畅时，血液就会在切口内淤积形成血肿，淤血块液化后溢出，潮湿的切口易被细菌污染而发生感染。

　　④内固定物的长期存在，降低机体局部免疫力，为细菌感染提供了机会。

　　⑤病人受伤后情绪低落，食欲差，营养缺乏，或本身体质就较虚弱等造成机体防御细菌入侵的功能降低。

　　恰当的护理方法

　　切口感染的观察及处理

　　由于多种原因决定跟骨骨折开放复位后不可避免地会并发切口感染，因此，术后我们常规行止血抗炎治疗，定时更换伤口敷料，密切观察切口及周围皮肤有无红肿、疼痛，切口引流是否通畅，引流液的量、颜色、性质，病人体温有无升高等情况，做到及早发现感染，及时处理。

　　①由于引流条放置时间过长有逆行感染的可能，所以，一般情况下，术后48小时便拔除引流条。若拔除引流条后病人切口内每天仍然有较多的血性渗出液，说明切口内有淤血，如果不及时处理血肿就容易并发感染。应尽早拆除部分或全部缝线，彻底清除切口内的淤血块，双氧水和生理盐水反复彻底冲洗切口，并送细菌培养。

　　②若病人体温升高，切口周围皮肤红肿，切口疼痛加剧，和（或）切口周围皮肤有波动感，切口有脓性渗出液，说明切口已感染。早期局部切开引流冲洗，加强局部换药、应用有效抗生素，全身联合用药，并加大抗生素用量。体温过高时可采用酒精擦浴、冷水灌肠等物理降温或遵医嘱给予药物降温。

　　③跟骨外侧软组织较薄，当跟骨内外翻畸形未矫正或放置较厚的钢板时，常造成切口缝合张力过大，而引起切口皮缘坏死、感染、切口裂开、钢板外露。一旦发现，应及时报告医生进行创面处理，待炎症基本控制后行带血管蒂皮瓣移植。

　　④骨髓炎急性期如果治疗不彻底便会演变成慢性骨髓炎。治疗原则是清除死骨，消灭死腔，清除瘢痕，改善局部血液循环。此时，内固定物已成为降低机体局部免疫力和阻碍细菌清除的异物，单纯应用抗生素和局部换药已不能治愈感染，需手术取出内固定物和病灶清除。术前常规皮肤准备，备皮要彻底，保持窦道口周围皮肤清洁。术后做好伤口药物灌注、冲洗和负压引流，注意观察引流液的量、颜色、性质，保持引流通畅，及时更换敷料。

　　局部护理

　　病人应卧床休息，抬高患肢以利静脉血回流，减轻局部肿胀或疼痛。限制患肢活动，必要时用石膏托固定于功能位，可解除疼痛，避免患肢畸形及病理性骨折。由于骨组织感染后可发生骨质疏松和破坏，容易发生病理性骨折，因此在搬动患肢时避免患处产生应力，应给予协助，动作要轻，注意保护好患肢。有窦道形成时，加强局部皮肤护理，预防压疮。恢复期要注意局部炎症症状变化，防止炎症复发。

　　维持营养及体液平衡（二级）

　　正确评估病人营养状况。由于病人有不同程度的发热，机体消耗较大。特别是形成慢性骨髓炎的病人，机体抵抗力低。饮食要富有营养，容易消化。鼓励病人多喝水。抗炎补液，维持水、电解质和酸碱平衡。

　　心理护理

　　切口感染给病人增加痛苦，病人对患肢能否恢复正常功能存在担忧，对医疗费用的增加存在顾虑，对进入社会角色的时间延长存在焦虑。因此，护士要经常巡视病房，通过关心、交流、理解与病人建立良好的护患关系。针对病人的心理压力，对病人进行精神支持疗法，使用鼓励、安慰、解释、支持等语言，消除病人的担忧，缓解其焦虑、抑郁等情绪，满足病人的心理需求，增强其治愈的信心。努力为病人创造良好的休养环境，增加其愉悦情绪。在进行日常治疗的同时对患者进行有关的卫生宣教，普及术后自我保健知识，防止感染继续向慢性化发展。

　　紫外线局部照射及护理

　　根据切口感染情况给予适当的康复治疗和护理，操作前向患者及家属说明原因及作用，使其愿意配合。局部进行紫外线照射早期可消炎、消肿、镇痛，使炎症局限，后期可改善局部血液循环，促进肉芽生长，促进创面愈合。

　　治疗前必须进行伤口清洁处理，灯管预热5～10分钟后才开始使用。病人和工作人员须注意保护眼睛，室内保持空气流通。照射距离一般以25～30厘米较合适，灯管必须垂直于切口感染部位，不需要照射的部位用毛巾或被套遮盖好。紫外线红斑反应出现皮肤充血，并可有轻度烧灼感、瘙痒、小水疱出现，告诉病人不需任何处理，可自行消失或吸收。

　　感染初期紫外线局部照射，治疗剂量为红斑量，每日1次。感染后期（即感染处切开引流、慢性骨髓炎）紫外线治疗剂量为亚红斑量，每日一次。疗效评估，红肿、疼痛消失、创面愈合为痊愈；红肿、疼痛明显减轻、创面缩小为显效；症状、体征无改变为无效。经过4～12天治疗后，感染可得到明显控制。

　　小结：

　　跟骨骨折开放复位内固定术后并发切口感染，早期如果不及时控制感染或护理不当则容易形成慢性骨髓炎，影响伤口及骨折愈合，影响患肢正常功能的恢复。因此，切口感染重在早发现，早处理，早治疗。我院对跟骨骨折术后切口感染采取积极的态度，加强医护人员对切口感染情况的观察及护理，加强局部护理、心理护理，并配合紫外线局部照射等康复治疗和护理。临床实践证明，全面细致的临床观察和护理有利于切口感染的治疗和患者的康复。