骨与关节结核
http://zhuanti.qm120.com 2008-09-26 17:39:03
(1)一般事项
骨关节结核，是通过肺结核（人型结核菌），有时肠结核（牛型结核菌）感染而形成，通过肺结核 肠结核，经血行性或淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病。有时合并肾结核等尿路结核。
发病率
由于党和政府对社会人民的极大关心，对肺结核预防医学的发达，抗结核药的应用，生活水平的 提高，近年来我国结核病发生率正迅速下降，尤其在大都市，肺结核几乎见不到，死亡率几乎没有。但 在经济发展地区，如沿海西部及边远地区，结核病的发生率并没有明显下降，且有抬头扩散的趋势。骨关 节结核也不少见.我的一位南方省骨科主任朋友告诉我，他的医院骨科有60张病床，2/3是骨髓炎、骨结 核。多么惊人的数字！所以，其发病率不能只看到北京、上海，应看到全国，尤其发展地区和农村。所 以，骨科医生在诊断治疗中，要时刻想到骨关节结核；骨关节结核在骨科领域及在感染疾病中，仍占着 非常重要的位置。
发病年龄
小儿期的发病非常少，20岁以上的发病率高.20岁-70岁均高。小儿期骨关节感染，以化脓性骨 髓炎、关节炎为主。最近见到的小儿骨结核，均为家族中有结核；这是其特征。也有不进行BCG接种的。
病 理
骨关节结核，一般继发于肺结核，经血行扩散而进入骨与关节。新生骨少，以骨吸收、骨萎缩、骨 破坏多。呈进行性发展、恶化。
好发部位
脊椎、髋关节、膝关节，踝关节、肩关节，肘关节，依次排列。骶骼关节的发病率也高，在椎体发 生在临近骨的骺端。在长管状骨，多发在骺部及关节。
病理所见
结核性炎症典型病理组织像，由类上皮细胞及淋巴细胞组成的结核结节形成。郎氏巨细胞，结节中 仍有从中心部坏死的干酪化。但是偶尔也有多核细胞浸润及纤维形成的组织像。
分 类
关节结核，按初发部位，分为（1）滑膜型（2）骨型。仅仅是时间的差别，最终会形成滑膜骨型即 混合型全关节型骨关节结核。水肿型，滑膜反应强烈。呈浆液性或浆液纤维性水肿，诊断因难。最终发 展成肉芽型及化脓型。肉芽型，滑膜内结核性肉芽及反应肥厚，关节呈纺锤状肿胀，在膝关节呈鹅头样 中医叫鹅头疽。皮肤带有光泽，呈白色（白肿），化脓从前二者而来，病灶形成干酪化的脓。
寒性脓肿
结核性脓肿，局部少见炎症性表现，叫做寒性脓肿或冷脓肿（cold abscess），浓汁通常为苍白黄色，缺乏粘液性，沉淀离心后有干酪物质及骨砂。
混合感染
一旦瘘孔发生混合感染，因化脓菌刺激骨，即发生新骨形成及骨硬化。
(3）症 状 疼痛
与化脓性疾病相比，骨关节结核，有显著疼痛的非常少，疼痛为重压感及困惑感，自发性运动后 多疼痛不仅局限在病变的周边，且远处关节也会疼痛。如髋关节结核引起膝关节疼。
运动受限
关节结核，早期关节襄病变广泛，病理产物积存在关节内，关节膨大，伸展，进而关节 破坏或脱 位；发生运动受限,例如：髋关节结核，早期为屈曲、外展、外旋位。如病情进一步发展，呈屈曲、内 收、内旋位。脊椎结核，炎症引起反射性肌痉挛。脊椎旁脓肿形成，瘢 痕形成，而发生运动活动受限。
畸形
病变发展，关节破坏，发生脱位，关节周围脓肿形成，脊椎则驼背（龟背）畸形。
脓肿·瘘孔
脓肿开始聚集在关节部，在肌筋膜下及组织间下沉流注，在皮下就能看到。脓肿有时穿破皮肤形成 瘘孔。瘘孔周围的皮肤因脓液刺激而成糜烂状，暗紫色。合并混合感染，有时恶臭，在脊椎可形成支气 管瘘、肠瘘，有时可形成膀胱瘘。
关节肿胀
因关节滑膜肥厚，关节襄肥厚、水肿，肉芽脓肿，干酪物质引起关节水肿，伴有浮肿。关节部皮肤 苍白。
4）诊 断 既往史、家族史
结核性疾患的既往史，小儿结核的院内感染，BCG接种史，都很重要。
外 观
运动受限，关节拘缩，畸形变形，关节肿大，触诊有脓肿。
结核菌素反应
结核菌素反应阳性，血沉升高，CRP阳性；化脓性疾患，结核菌素试验大多阴性。
结核菌证明
脓肿穿刺或瘘孔内的脓液证明有结核菌，可确诊。
X线诊断
充分掌握骨关节结核，脊椎结核的X线特征。关节间隙狭窄，椎间隙狭窄，骨结核，骨空 洞形成， 死骨阴影，脓肿阴影，椎旁纺锤状阴影，脓肿钙化等。一般缺乏反应性新生骨；断层有效。CT可显示 椎体破坏，MRI检查对描绘病灶范围，特别是椎管内受压的情况有特殊的诊断 价值，但看骨质破坏不 如CT。瘘孔造影有价值。有神经麻痹及截瘫病例可椎管造影，但目前MRI可代替椎管造影。
骨扫描
在病变部位反应性骨新生，在骨关节结核这种表现没有。
活 检
穿刺或病理检查有结核菌或组织片内有结核肉芽组织。
鉴别诊断
骨关节结核与化脓性骨髓炎、化脓性脊椎炎及肿瘤的鉴别最重要。关节类风湿病，骨质疏 松症， 神经性关节病等也须鉴别。（charcot’sjoint）