揭开股骨头坏死的面纱
http://zhuanti.qm120.com 2009-04-02 13:51:24
关键词：股骨头坏死常识
髋关节是人体最重要的关节，受到外伤和患病的机会较高。骨科病人中有近1/4的患者与髋关节疾病有关。近年来，由于创伤的增多和临床激素的使用增多，髋关节疾病的发病情况明显增多。
疼痛或酸胀是髋关节病变最早表现出的临床症状。此外，关节活动的受限也是疾病的主要表现。当你下蹲时，如果髋关节疼痛会加重，就说明可能存在髋关节病变。髋关节疾病预防很难，因此面对疼痛，应该尽早前往专科就诊，请医生帮助诊断、鉴别。
认识髋关节疼痛
髋关节俗称胯关节，它位于双腿与身体的连接处。如果走路时我们将双手插在裤子两侧的口袋里，可以清晰地触摸到因行走而活动的关节，这就是髋关节。它由两部分组成，球形的股骨头和凹形的髋臼。股骨头下方是短斜形的股骨颈连接着下面竖直向下的股骨干，髋臼上面是不规则形状的髋骨（即俗称的胯骨）。髋关节位置很深，周围包裹着很多强壮的肌肉，使得它既坚固又灵活，将身体的重量传达到两腿，有重要的负重和活动的功能。
髋关节疼痛可能会有哪些原因引起呢？一般认为髋关节结构正常的人，引起髋关节疼痛的原因大致分为髋关节炎性病变和股骨头本身的病变，这种病变又往往可能同时存在。
髋关节炎性病变又可分为有细菌感染引起的病变和无细菌引起的无菌性炎症。有细菌感染的髋关节炎可为结核杆菌引起也可是其他细菌引起的化脓性关节炎，关节软骨必然被破坏，预后往往不好。无菌性炎症最常见的是“滑膜炎”，这类炎症可能是关节受到创伤或撞击引起，一般是一过性的，休息一段时间就可自己恢复，问题不大。还有一类无菌性炎症是风湿因子、类风湿因子或股骨头坏死继发的滑膜炎，这一类滑膜炎可能预后比较严重。
还有一类病患，由于自身髋关节结构异常，可出现髋关节疼痛。这类病者可能有髋关节特殊病史，如髋关节结构发育异常或曾经有髋关节脱位病史等，常常会偶发关节疼痛，一般情况通过休息和服用一些消炎镇痛药即可好转，问题不大。如果关节疼痛，经过服药和休息仍不能改善，应咨询有关医生，以评估进一步的治疗方法。
第三种是股骨头坏死，也是髋关节疾病谱中最常见、危害最大的一类疾病。目前每年大约有超过20万人患病。由于报纸和广告常提及此病，当患者髋关节疼痛时，由于惧怕此病，常常引起本人及家属的恐慌。不过，股骨头坏死引起的首要症状是髋关节疼痛。
治疗髋关节疼痛
髋关节疼痛，一旦病因被确诊，应该根据不同的疾病进行必要的治疗。
对于“滑膜炎”，如果查不到特殊的病因，一般都可自愈，发作时服用消炎镇通药即可；对于因细菌所致的滑膜炎，应尽早治疗。感染性关节炎如果病变发现早，尚有一定机会得到一定的控制，但一旦进入髋关节软骨破坏期，其最终的结果是髋关节僵硬，丧失关节功能。[Page] 类风湿性髋关节炎和另一类被称之为强直性脊柱炎的病常常引起混淆。强直性脊柱炎从字面上看是脊柱强直性疾病。但它的早期和晚期表现最具特点的变化是髋关节关节间隙变窄，最后表现为髋关节间隙消失和强直改变。因此很多人把这类病误认为是股骨头坏死。类风湿关节炎也可以引起髋关节的病变，一般来说，由类风湿关节炎引起的髋关节病变常常伴有典型的类风湿关节炎的肢体关节病变，如双手部小关节变形及其它关节的病变等。对强直性脊柱炎和类风湿性关节炎，早期治疗以免疫抑制和抗风湿、抗炎症的方法，目的是为了控制或延缓病变的进展，但当这类疾病发展到关节强直或严重关节狭窄时，可根据患者的痛苦程度做出治疗选择，保守治疗为控制症状，积极治疗则是实行人工关节置换手术。
股骨头坏死的原因
股骨头是组成髋关节最重要的结构，股骨头一旦病变，对髋关节来说都是灾难性的。股骨头除外伤可损害外，股骨头骨坏死是致使股骨头损害的最主要因素。什么原因会导致股骨头坏死呢？股骨头内在结构除松质骨结构外，还有丰富的血管网以保证股骨头营养供应。股骨头血管网可以因各种原因出现主要供支血管的栓塞，如潜水员因潜水压力过大，可出现股骨头血管的气体栓塞，导致股骨头坏死；使用大量糖皮质激素的人，由于出现肥大的脂肪细胞也可栓塞股骨头血管，出现股骨头坏死等。股骨头一旦出现坏死，股骨头内骨结构虽然也有一定自身修复能力，但大部分骨结构不能得到很好的自身修复，这样股骨头内骨结构会丧失，使股骨头不能承载体重，最终会出现股骨头变形和塌陷，使股骨头内圆球形关节变为扁平或凹凸不平，髋关节功能就此逐渐丧失。
目前已经知道能够最终引起股骨头血管栓塞的原因非常多，但目前最常见的原因是长期慢性酗酒和大量的使用糖皮质激素。外伤引起股骨颈骨折也是常见的原因之一。所有致病因素一旦引起股骨头内血管栓塞，将出现股骨头内部分区域的缺血和坏死，因此股骨头坏死又被称之为股骨头缺血性坏死。
股骨头坏死的迷局
有关股骨头坏死的治疗方法说法很多，使得病人常常处在迷局之中，无法适从。严格地讲，股骨头坏死的病人可分为三类，一类是15岁以下的儿童；一类是55岁以下的青壮年，还有一类是55岁以上的老年人。对不同年龄段的股骨头坏死，治疗方法完全不同。
对15岁以下儿童的股骨头坏死，我们又称它为股骨头骨骺炎。这类疾病的病因是不清楚的，发病规律和成年人股骨头坏死完全不同。一旦发现小儿的股骨头坏死，早期治疗最为重要。对小儿股骨头坏死，治疗的最常用手段是通过石膏和支具固定，为小儿股骨头修复创造最佳修复条件。对中晚期小儿股骨头坏死，可结合支具固定进行一些必要的手术治疗。当然，这种情况下即使手术治疗，疗效也不能达到完全康复的目的，但只要合理治疗，即使出现肢体变短，但由于坏死股骨头会在一定条件下和髋臼形成新的对应关系，即使X线上显示样子不大好看，但使用上不一定会有问题，很多人可使用到中老年后才出现问题。对于药物治疗，目前直接有效的证据还较少。
青壮年股骨头坏死的治疗，要根据病变的轻重也就是分期的情况决定治疗。从治疗的目标来看，对成年人早期和中期的坏死，应尽量采用所谓“保股骨头”的方案。这一治疗的方案是让坏死的股骨头病变得到控制，使股骨头能够继续维持正常的结构不要出现进一步变形和塌陷。[Page] 目前的研究认为，一旦股骨头出现坏死，大致有70%的股骨头不可避免地出现塌陷，塌陷时间大致在发病后2-3年内。因此，我们可以认为保守治疗是有效的，但问题是：在保守治疗中一旦出现塌陷，保住股骨头的难度就加大了。从我们的临床经验看，争取积极有效的治疗方案，对青壮年来说，效果还是比较满意的。目前的临床长期随访结果显示：早中期股骨头坏死通过减压手术大约有一半的患者病变可得到一定的控制，如果采用移植腓骨进行治疗，超过70%-90%的患者可得到治愈的效果。根据以上探讨和经验，我们对青壮年股骨头坏死病人，积极采用腓骨移植技术进行治疗。目前从我们掌握的手术技术看，如果同时双侧股骨头坏死，一次手术时间大约2.5小时，并且大多不用输血，因此这种治疗的损伤应该是不大的。对于是否可用药物来进行治疗，目前也缺乏有效的证据来证明药物的疗效。
相对于青壮年、老年人患股骨头坏死治疗的策略又有很大不同。对于老年股骨头坏死要视其病情和髋关节疼痛的轻重来做出判断。一般来说，如果出现早期坏死，可采用创伤较小的手术方法如减压等，如果病变已进入中晚期，当未出现严重疼痛或服药不改善疼痛时，可采用药物保守治疗；但当疼痛难以缓解时，应选用人工股骨头置换手术。
髋关节晚期病变的理想治疗
所有髋关节疾病，如果未得到控制发展到髋关节严重损坏时，都可采用人工股骨头（全髋关节）置换术。当然，临床上常常看到有些病人股骨头已经严重变形，但病患者仍未感到疼痛或疼痛较轻，服药后就能缓解。实际上这种情况也比较常见。有些患者即便病变较重，损坏的关节可使用很久，因此是否应该选择手术治疗，完全取决于患者的需求。
为什么髋关节晚期病变要用金属人工股骨头治疗呢？因为髋关节病变的晚期病人往往疼痛难忍，一旦药物也不能缓解疼痛，传统的方法是通过手术让髋关节融合，也就是让该关节变死关节。这种方式对解决患者疼痛非常有效，但带来的问题是髋关节一旦功能丧失，大小便和一些正常生理功能变得十分困难，因此很难被病人所接受。人工股骨头技术的发明，不仅解决了晚期髋关节疼痛问题，而且也能解决髋关节功能问题，是治疗髋关节晚期损害最理想的方法。一般来说，成功的人工关节置换能够接近于正常关节的活动，但由于人工关节存在机械性磨损，为使关节能有更长时间的使用，我们建议尽量减少活动量，当然正常的旅游活动应该是没有问题的。
（作者 张长青 为上海交大附属笫六人民医院骨科、上海市创伤骨科临床医学中心常务副主任、教授）
疼痛或酸胀是髋关节病变最早表现出的临床症状。此外，关节活动的受限也是疾病的主要表现。当你下蹲时，如果髋关节疼痛会加重，就说明可能存在髋关节病变。髋关节疾病预防很难，因此面对疼痛，应该尽早前往专科就诊，请医生帮助诊断、鉴别。
认识髋关节疼痛
髋关节俗称胯关节，它位于双腿与身体的连接处。如果走路时我们将双手插在裤子两侧的口袋里，可以清晰地触摸到因行走而活动的关节，这就是髋关节。它由两部分组成，球形的股骨头和凹形的髋臼。股骨头下方是短斜形的股骨颈连接着下面竖直向下的股骨干，髋臼上面是不规则形状的髋骨（即俗称的胯骨）。髋关节位置很深，周围包裹着很多强壮的肌肉，使得它既坚固又灵活，将身体的重量传达到两腿，有重要的负重和活动的功能。
髋关节疼痛可能会有哪些原因引起呢？一般认为髋关节结构正常的人，引起髋关节疼痛的原因大致分为髋关节炎性病变和股骨头本身的病变，这种病变又往往可能同时存在。
髋关节炎性病变又可分为有细菌感染引起的病变和无细菌引起的无菌性炎症。有细菌感染的髋关节炎可为结核杆菌引起也可是其他细菌引起的化脓性关节炎，关节软骨必然被破坏，预后往往不好。无菌性炎症最常见的是“滑膜炎”，这类炎症可能是关节受到创伤或撞击引起，一般是一过性的，休息一段时间就可自己恢复，问题不大。还有一类无菌性炎症是风湿因子、类风湿因子或股骨头坏死继发的滑膜炎，这一类滑膜炎可能预后比较严重。
还有一类病患，由于自身髋关节结构异常，可出现髋关节疼痛。这类病者可能有髋关节特殊病史，如髋关节结构发育异常或曾经有髋关节脱位病史等，常常会偶发关节疼痛，一般情况通过休息和服用一些消炎镇痛药即可好转，问题不大。如果关节疼痛，经过服药和休息仍不能改善，应咨询有关医生，以评估进一步的治疗方法。
第三种是股骨头坏死，也是髋关节疾病谱中最常见、危害最大的一类疾病。目前每年大约有超过20万人患病。由于报纸和广告常提及此病，当患者髋关节疼痛时，由于惧怕此病，常常引起本人及家属的恐慌。不过，股骨头坏死引起的首要症状是髋关节疼痛。
治疗髋关节疼痛
髋关节疼痛，一旦病因被确诊，应该根据不同的疾病进行必要的治疗。
对于“滑膜炎”，如果查不到特殊的病因，一般都可自愈，发作时服用消炎镇通药即可；对于因细菌所致的滑膜炎，应尽早治疗。感染性关节炎如果病变发现早，尚有一定机会得到一定的控制，但一旦进入髋关节软骨破坏期，其最终的结果是髋关节僵硬，丧失关节功能。[Page] 类风湿性髋关节炎和另一类被称之为强直性脊柱炎的病常常引起混淆。强直性脊柱炎从字面上看是脊柱强直性疾病。但它的早期和晚期表现最具特点的变化是髋关节关节间隙变窄，最后表现为髋关节间隙消失和强直改变。因此很多人把这类病误认为是股骨头坏死。类风湿关节炎也可以引起髋关节的病变，一般来说，由类风湿关节炎引起的髋关节病变常常伴有典型的类风湿关节炎的肢体关节病变，如双手部小关节变形及其它关节的病变等。对强直性脊柱炎和类风湿性关节炎，早期治疗以免疫抑制和抗风湿、抗炎症的方法，目的是为了控制或延缓病变的进展，但当这类疾病发展到关节强直或严重关节狭窄时，可根据患者的痛苦程度做出治疗选择，保守治疗为控制症状，积极治疗则是实行人工关节置换手术。
股骨头坏死的原因
股骨头是组成髋关节最重要的结构，股骨头一旦病变，对髋关节来说都是灾难性的。股骨头除外伤可损害外，股骨头骨坏死是致使股骨头损害的最主要因素。什么原因会导致股骨头坏死呢？股骨头内在结构除松质骨结构外，还有丰富的血管网以保证股骨头营养供应。股骨头血管网可以因各种原因出现主要供支血管的栓塞，如潜水员因潜水压力过大，可出现股骨头血管的气体栓塞，导致股骨头坏死；使用大量糖皮质激素的人，由于出现肥大的脂肪细胞也可栓塞股骨头血管，出现股骨头坏死等。股骨头一旦出现坏死，股骨头内骨结构虽然也有一定自身修复能力，但大部分骨结构不能得到很好的自身修复，这样股骨头内骨结构会丧失，使股骨头不能承载体重，最终会出现股骨头变形和塌陷，使股骨头内圆球形关节变为扁平或凹凸不平，髋关节功能就此逐渐丧失。
目前已经知道能够最终引起股骨头血管栓塞的原因非常多，但目前最常见的原因是长期慢性酗酒和大量的使用糖皮质激素。外伤引起股骨颈骨折也是常见的原因之一。所有致病因素一旦引起股骨头内血管栓塞，将出现股骨头内部分区域的缺血和坏死，因此股骨头坏死又被称之为股骨头缺血性坏死。
股骨头坏死的迷局
有关股骨头坏死的治疗方法说法很多，使得病人常常处在迷局之中，无法适从。严格地讲，股骨头坏死的病人可分为三类，一类是15岁以下的儿童；一类是55岁以下的青壮年，还有一类是55岁以上的老年人。对不同年龄段的股骨头坏死，治疗方法完全不同。
对15岁以下儿童的股骨头坏死，我们又称它为股骨头骨骺炎。这类疾病的病因是不清楚的，发病规律和成年人股骨头坏死完全不同。一旦发现小儿的股骨头坏死，早期治疗最为重要。对小儿股骨头坏死，治疗的最常用手段是通过石膏和支具固定，为小儿股骨头修复创造最佳修复条件。对中晚期小儿股骨头坏死，可结合支具固定进行一些必要的手术治疗。当然，这种情况下即使手术治疗，疗效也不能达到完全康复的目的，但只要合理治疗，即使出现肢体变短，但由于坏死股骨头会在一定条件下和髋臼形成新的对应关系，即使X线上显示样子不大好看，但使用上不一定会有问题，很多人可使用到中老年后才出现问题。对于药物治疗，目前直接有效的证据还较少。
青壮年股骨头坏死的治疗，要根据病变的轻重也就是分期的情况决定治疗。从治疗的目标来看，对成年人早期和中期的坏死，应尽量采用所谓“保股骨头”的方案。这一治疗的方案是让坏死的股骨头病变得到控制，使股骨头能够继续维持正常的结构不要出现进一步变形和塌陷。[Page] 目前的研究认为，一旦股骨头出现坏死，大致有70%的股骨头不可避免地出现塌陷，塌陷时间大致在发病后2-3年内。因此，我们可以认为保守治疗是有效的，但问题是：在保守治疗中一旦出现塌陷，保住股骨头的难度就加大了。从我们的临床经验看，争取积极有效的治疗方案，对青壮年来说，效果还是比较满意的。目前的临床长期随访结果显示：早中期股骨头坏死通过减压手术大约有一半的患者病变可得到一定的控制，如果采用移植腓骨进行治疗，超过70%-90%的患者可得到治愈的效果。根据以上探讨和经验，我们对青壮年股骨头坏死病人，积极采用腓骨移植技术进行治疗。目前从我们掌握的手术技术看，如果同时双侧股骨头坏死，一次手术时间大约2.5小时，并且大多不用输血，因此这种治疗的损伤应该是不大的。对于是否可用药物来进行治疗，目前也缺乏有效的证据来证明药物的疗效。
相对于青壮年、老年人患股骨头坏死治疗的策略又有很大不同。对于老年股骨头坏死要视其病情和髋关节疼痛的轻重来做出判断。一般来说，如果出现早期坏死，可采用创伤较小的手术方法如减压等，如果病变已进入中晚期，当未出现严重疼痛或服药不改善疼痛时，可采用药物保守治疗；但当疼痛难以缓解时，应选用人工股骨头置换手术。
髋关节晚期病变的理想治疗
所有髋关节疾病，如果未得到控制发展到髋关节严重损坏时，都可采用人工股骨头（全髋关节）置换术。当然，临床上常常看到有些病人股骨头已经严重变形，但病患者仍未感到疼痛或疼痛较轻，服药后就能缓解。实际上这种情况也比较常见。有些患者即便病变较重，损坏的关节可使用很久，因此是否应该选择手术治疗，完全取决于患者的需求。
为什么髋关节晚期病变要用金属人工股骨头治疗呢？因为髋关节病变的晚期病人往往疼痛难忍，一旦药物也不能缓解疼痛，传统的方法是通过手术让髋关节融合，也就是让该关节变死关节。这种方式对解决患者疼痛非常有效，但带来的问题是髋关节一旦功能丧失，大小便和一些正常生理功能变得十分困难，因此很难被病人所接受。人工股骨头技术的发明，不仅解决了晚期髋关节疼痛问题，而且也能解决髋关节功能问题，是治疗髋关节晚期损害最理想的方法。一般来说，成功的人工关节置换能够接近于正常关节的活动，但由于人工关节存在机械性磨损，为使关节能有更长时间的使用，我们建议尽量减少活动量，当然正常的旅游活动应该是没有问题的。
（作者 张长青 为上海交大附属笫六人民医院骨科、上海市创伤骨科临床医学中心常务副主任、教授）
（本文来源：网络）