糖尿病患者心脏瓣膜置换术后监护

　　糖尿病患者行心脏瓣膜置换术后，由于本身患有糖尿病及术后机体对手术的应激反应，血糖明显升高，若血糖水平控制不及时将加重糖尿病的病情。糖尿病的存在，会增加换瓣术后并发症的发生率，甚至导致患者死亡。所以，糖尿病患者行心瓣膜置换术后护理尤其重要。我科从1996年1月至1999年12月共为27例糖尿病患者行心瓣膜置换术，术后恢复良好。现将术后监护体会总结如下：
　　
1　临床资料
　　
　　本组27例，男17例，女10例，年龄31～68岁，平均年龄46岁，体重45～70 kg。糖尿病病程3～10年，均为糖尿病Ⅱ型。入院时血糖8.5～12 mmol/L，尿糖（-～+），入院后予糖尿病膳食及药物治疗糖尿病，维持血糖至8～10mmol/L，同时进行强心、利尿、扩血管治疗。本组27例中行二尖瓣置换术9例；主动脉瓣置换术5例；二尖瓣、主动脉瓣置换术13例；同期行三尖瓣成形术19例。治疗结果：本组治愈26例；死亡1例，死亡原因为多脏器功能衰竭。术后并发伤口不愈2例；切口感染1例。

2　术后监护
　　
2.1　血糖的监测　糖尿病患者行心瓣膜置换术后，由于机体对创伤等因素的应激反应，血糖水平会明显增高，因此，换瓣术后监测血糖水平极为重要。我们采用床旁血糖监测仪进行监测，此方法采用指尖采血，操作简单，结果准确，且即时报告血糖检测结果，便于血糖的监测与及时调整。监测血糖时应注意：严格执行无菌技术操作原则；采血时勿用力挤捏指尖，采血量以能覆盖试纸上的小格为宜；术后早期一般2 h检测1次，对拔除气管插管已能进食的患者，检测应安排在空腹或餐后2 h进行；应同时进行尿糖的监测，一般4 h 1次。如尿糖检测结果有明显变化或患者出现低血糖反应征象时，应随时检测血糖，及时处理。
　　
2.2　血糖的调整　依据血糖、尿糖监测结果，制定治疗方案，控制血糖至8～10 mmol/L,尿糖至（-～+），对糖尿病患者病情的控制及术后的恢复有重要意义。
　　
2.2.1　胰岛素的使用　为防止和纠正代谢紊乱，预防酮症酸中毒等并发症发生，维护水、电解质、酸碱平衡，糖尿病患者在术后早期均使用胰岛素控制血糖。直到病情稳定后，再逐渐过渡到术前的糖尿病治疗方案。胰岛素初用剂量为患者每日的基础需要量，以后根据血糖、尿糖检测结果及时调整每日用药量［1］。 静脉、皮下联合用药。使用胰岛素应注意：(1)防治低血糖反应：静脉用药时，应用输液泵输注液体以控制静滴速度。经常巡视患者，观察神志、生命体征，随时注意有无疲乏、饥饿、头痛、出汗、心率加快、恶心、呕吐、昏迷、抽搐等现象。若出现上述症状应立即检测血糖，确定为低血糖反应时，对神志清楚者可立即口服糖水、果汁或其它易分解吸收的碳水化合物食物；昏迷或抽搐者静脉注射50%葡萄糖20～80 ml。然后再根据测定的血糖水平，调整糖的摄入量与胰岛素的用量。(2)预防酮症酸中毒：严密的血糖监测，足量、足够时间的使用胰岛素；监测动脉血气分析，及时纠正酸中毒；维持水、电解质平衡；有效地防治感染。
　　
2.2.2　饮食治疗　主张糖尿病患者进食富含纤维素的低脂肪、高碳水化合物膳食，以利于血糖、血脂的控制［2］。 瓣膜置换术后应在严密的血糖监测和调整下，适当增加总热量的供给，并且增加膳食中蛋白质的比例，以利于伤口的愈合，促进术后恢复。
　　
2.2.3　静脉途径的控制　换瓣患者术后常规输注葡萄糖-胰岛素-(GIK)液，可增加心肌能量供给，改善心功能。GIK液一般用10% 葡萄糖液（GS）250ml+诺和灵R 6U+10%10ml配制。对糖尿病患者，我们根据血糖水平用生理盐水或5%葡萄糖替代10%葡萄糖。使用的药物需稀释时，稀释液选用无菌生理盐水或注射用水。控制补液量，同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。
　　
2.3　感染的防治　糖尿病患者机体呈负氮平衡状态，白细胞吞噬作用减低，淋巴细胞异常，严重影响免疫功能，易患感染性疾患，且感染较难治愈。心瓣膜置换术后如发生感染，易导致细菌性心内膜炎，严重威胁患者的生命。因此，防治感染极为重要，应重视以下几点：(1)防治伤口感染：严格执行无菌技术操作原则，换瓣术后胸骨正中切口、各种置管（胸管、动脉置管、静脉置管等）的伤口部位，均应保持无菌、干燥，渗血过多或有污染时，及时更换伤口敷料（或贴膜）；及时拔除动、静脉置管并常规对置管体内段作细菌培养、查菌落计数及菌种鉴定。在换药的同时观察伤口的皮肤，有感染征象时应及时处理，并加强抗感染措施。一旦发生胸骨后感染，应及时放置纵隔冲洗管，用碘伏5 ml加入无菌冲洗用氯化钠液500 ml中持续行纵隔冲洗。对感染灶的分泌物，应做细菌培养及药敏试验，根据试验结果选用有效抗生素，抗生素使用时做到准时、准确的剂量浓度和正确的使用途径。本组切口感染1例，在采取以上治疗措施后，切口感染得到及时控制。2例伤口不愈患者未出现感染症状，我们在重视预防感染的同时加强对伤口的保护：(1)使用胸带适当限制胸廓运动，伤口局部用频谱仪治疗，作伤口间断拆线，并延长拆线时间。(2)防止泌尿系统的感染　换瓣手术后常规留置导尿管，便于出入量的观察与调节。留置导尿可增加糖尿病患者泌尿系统感染的机会，我们采取以下预防措施：保持患者外清洁，以洗必泰棉球做会阴护理，2次/d；密切观察有无泌尿系统感染的征象，及时检查尿常规、留取中段尿作细菌培养，及早诊断，及时治疗； 0.02%呋喃西林液行膀胱冲洗4次/d，更换引流管及尿瓶2次/周，病情许可时尽早拔除尿管［3］。(3)防止褥疮及皮肤感染　糖尿病患者术后早期受身体虚弱、抵抗力下降、活动受限、出汗、肥胖等因素影响，较易发生皮肤感染和褥疮。我们保持床单位平整、清洁、干燥，及时为患者擦汗、更衣，皮肤皱折部位扑爽身粉，受压部位定时用50%乙醇进行按摩，并交替垫入气圈。